Wouter Bos zegt in de loop der jaren pessimistischer te zijn geworden over de mogelijkheid een oplossing te vinden voor het dossier dure geneesmiddelen. De farmaceutische bedrijven in ons land voeren uit wat ze van hun buitenlandse hoofdkantoren opgedragen krijgen en Nederland is een kleine markt voor ze. Het meest verwacht hij van een aanpak langs zoveel mogelijk lijnen tegelijk. En ook de patiënten zouden zich meer mogen roeren. Bij hiv-medicatie heeft dat heel goed gewerkt.
Als bestuurder van een academisch ziekenhuis dat een steeds groter deel van zijn totale budget voor patiëntenzorg uitgeeft aan dure geneesmiddelen, maakt Bos zich terecht druk over de manier waarop het dossier dure geneesmiddelen steeds meer de discussie over de kosten van de gezondheidszorg begint te domineren. “De kosten stijgen razendsnel”, zegt hij. “Ik kan de uitgaven aan dure geneesmiddelen niet substitueren door een paar verpleegkundigen te ontslaan, dus dit is echt wel een dossier waarmee ik dagelijks te maken heb. Als academisch ziekenhuis ondervinden we het verdringings-effect van dure geneesmiddelen steeds nadrukkelijker. We sluiten als ziekenhuizen hoofdlijnenakkoorden met het ministerie van VWS en met de zorgverzekeraars, waarin we aangeven dat ons budget met één procent of iets meer mag stijgen, en de kosten van die dure geneesmiddelen stijgen met meer dan tien procent per jaar. Natuurlijk zijn er dingen die we als ziekenhuizen kunnen doen om dat een beetje te compenseren, maar dat is geen echte oplossing. Dus zien we in de media steeds vaker berichten van artsen die zich beklagen dat ze een middel niet aan een patiënt kunnen voorschrijven. En patiënten die aangeven dat ze een middel desnoods wel zelf willen betalen omdat ze het nu eenmaal nodig hebben om te overleven of een aanvaardbare kwaliteit van leven te hebben. Zulke berichten zijn artsen een gruwel en dat begrijp ik heel goed.”
Samenwerken
Het is een probleem dat één UMC afzonderlijk niet kan oplossen. Wat UMC’s wel kunnen doen is in samenwerking met zorgverzekeraars gezamenlijk inkopen. “Dat gebeurt gelukkig ook steeds vaker en daarmee dragen we een steentje bij aan het betaalbaar houden van dure geneesmiddelen”, zegt Bos. “Maar het is wel een heel klein steentje. Het heeft er in ieder geval wel voor gezorgd dat ik de zorgverzekeraars meer als partners ben gaan zien, al weet ik dat ik hier in huis nog steeds een barrière moet overwinnen om dat te zeggen. We hebben hetzelfde belang de zorg betaalbaar te houden. Dat wordt bemoeilijkt omdat we met een budgetplafond te maken hebben, omdat er steeds nieuwe geneesmiddelen bijkomen en omdat veel van die middelen in de categorie dure geneesmiddelen vallen. We zullen dus steeds vaker zien gebeuren dat de beslissing wordt genomen een bepaald middel niet op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. En we zullen steeds vaker de terechte en felle publieksdebatten zien die het gevolg zijn van die beslissing.”
Schandalige winsten
Tijdens een recent symposium over dure geneesmiddelen in het UMC Groningen noemde Bos de winsten van de farmaceutische bedrijven schandalig. “En terecht”, zegt hij nu. “Als ik met het ziekenhuis winsten van twintig procent of meer maak heb ik wat uit te leggen. Wij worden immers gefinancierd uit de premiegelden. Maar dat geldt voor de geneesmiddelen van die farmaceutische bedrijven natuurlijk ook en juist daarom vind ik die hoge winsten zo onacceptabel. Er is immers als het om dure geneesmiddelen gaat veelal geen alternatief voor het middel dat je als patiënt nodig hebt.”
Wel werd tijdens dat symposium in Groningen ook stilgestaan bij het feit dat het aanbod aan nieuwe geneesmiddelen hard groeit, en dat het daarbij vaak gaat over personalized medicine, middelen dus die precies toegesneden zijn op de individuele patiënt. Is dit geen onderbouwing voor de claim van de farmaceutische industrie dat ze haar hoge winsten nodig heeft voor financiering van innovatie? Bos: “Het RIVM publiceerde recent de resultaten uit onderzoek naar de plaats van personalized medicine in de medische praktijk. Daaruit blijkt duidelijk dat de belofte die ermee wordt gedaan veel groter is dan op korte termijn kan worden waargemaakt. Afgezien daarvan: er kan veel verspilling mee worden voorkomen maar daar tegenover staat dat het middelen zijn voor soms heel kleine patiëntengroepen. Als je de ontwikkelkosten moet terugverdienen via een handvol patiënten wordt dat een moeilijk verhaal. Personalized medicine maken het probleem van dure geneesmiddelen dus eerder groter dan dat ze een oplossing bieden. Neem als voorbeeld het middel Vimizim voor patiënten met het Morquio-A syndroom: zeventien patiënten in Nederland en Zorginstituut Nederland geeft het advies het niet in het vergoedingenpakket op te nemen. Leg dat maar eens uit aan die zeventien mensen. Maar het instituut legt in haar advies ook uit dat het vindt dat een systeem waarin het zulke beslissingen moet nemen faalt. Het feit dat flinke kortingen mogelijk blijken in landen waar met farmaceutische bedrijven wordt onderhandeld, ondersteunt het beeld dat prijzen niet zo veel met kosten te maken hebben.”
Praten over winst
In Groningen stelde Bos dat een winstplafond of bedrijven nationaliseren niet werken. “Wat die winsten betreft zit ik liefst met een bedrijf aan tafel dat eerlijk zegt ‘Ik moet van Amerika terugkomen met minstens twintig procent winst per jaar’, dan weet ik tenminste wat wel en niet mogelijk is om prijzen te drukken”, zegt Bos. “Over pay for performance ben ik sceptisch. Als een bedrijf niets meer mag rekenen voor een middel dat niet werkt, zal de prijs voor een middel dat wel werkt omhoog gaan. Maar toch is het belangrijk om het over winst te hebben. Markten die teveel winst maken zijn markten die falen, is een van de eerste dingen die je als econoom leert. In de farmaceutische industrie is sprake van te weinig markt. Producten blijven lang in patent, bedrijven kopen andere bedrijven op en kunnen prijzen van geneesmiddelen zonder goede reden verhogen. Dat de Europese Commissie over dit laatste de aanval heeft geopend op Aspen Farma is een nieuw en belangrijk geluid. We moeten zoveel mogelijk sporen tegelijk bewandelen: bedrijven aanspreken, juridische ruimte zoeken, patiëntenverenigingen en artsen minder afhankelijk maken van de farmaceutische industrie. En ondertussen natuurlijk hopen dat in de VS wat dynamiek loskomt. Trump zit daar best bot in, zoals we via Twitter hebben gemerkt. Ik weet niet of hij doorpakt, maar het nieuwe hoofd van de FDA heeft wel aangegeven meer concurrentie in de markt te willen brengen.”
De stem van de patiënt
Het urgentiebesef om op te treden tegen de farmaceutische industrie neemt toe, stelt Bos. Hij zegt: “Toen minister Schippers aantrad zei ze dat het onder haar bewind niet zou gebeuren dat een patiënt zijn geneesmiddel dat hij nodig heeft niet krijgt. Nu gebeurt dit wel. Ik hoop daarom dat ook de patiënten zich gaan roeren richting farmaceutische industrie. Bij hiv-medicatie hebben we gezien hoe succesvol dit kan zijn. Maar het betekent wel dat de patiëntenverenigingen zich ook onafhankelijk van de industrie moeten durven opstellen.”
Maar daarmee blijft de zorg nog steeds het koekoeksjong dat andere kosten zoals onderwijs het nest uit dreigt te duwen, zoals Bos het in Groningen formuleerde. Hij ging daar toen niet nader op in en benadrukt ook nu weer dat dure geneesmiddelen weliswaar een klein deel van het totale probleem uitmaken, maar wel een deel dat snel groeit. “Voor de oplossing daarvan moeten we ook zelf verantwoordelijkheid nemen”, zegt hij. “Efficiënter inkopen. Samenwerken als ziekenhuizen, samenwerking tussen landen. We mogen niet naar de farmaceutische industrie wijzen als we niet ons eigen huis op orde hebben. Maar daarmee blijft dat probleem van het koekoeksjong inderdaad nog steeds onverkort bestaan. We kunnen dat deels doen door minder geld uit te geven aan andere zaken. We geven veel meer uit aan ouderenzorg dan andere landen bijvoorbeeld. Maar de keuze om daar wat aan te doen is niet gemakkelijk en raakt ook weer kwetsbare mensen. We kunnen ook besluiten minder geld naar defensie te laten gaan. In de praktijk is het altijd wel zo dat andere departementen moeten bijpassen als de zorg een probleem heeft en niet andersom.”
Met het voorstel van een ander zorgstelsel komt Bos niet. Hij lacht en zegt dan: “Als Kamerlid stemde ik ooit tegen het huidige stelsel. Maar nu we het hebben moeten we het zo goed mogelijk inrichten. Ik ken uit geen enkel land een voorbeeld van een stelsel dat per se beter is. En een transitie naar een ander stelsel kost ook handenvol geld. Dat geef ik dan liever uit aan de zorg.”
Tekst: Frank van Wijck
Dit artikel verscheen in FarmaMagazine juli 2017
