“We willen deskundigheid, eenduidigheid en onafhankelijkheid uitstralen”

Met het onlangs opgerichte Inhalatie Instituut Nederland is onderzoek naar en
(na)scholing over inhalatiemedicatie, inhalatoren en inhalatietechnieken in Nederland ondergebracht in één alliantie. “We gaan efficiënter bijdragen aan een optimaal gebruik van inhalatiemedicatie en hogere therapietrouw bij patiënten,” aldus de kersverse voorzitter Richard Dekhuijzen: “Het moet leiden tot een betere ziektecontrole, vermindering van medische consumptie en het vermijden van onnodig opschalen van medicatie.”

Niet dat er geen onderzoek plaatsvond naar inhalatiemedicatie, inhalatoren en inhalatietechnieken, of dat er hierover geen (na)scholing was. Het was alleen teveel versnipperd over diverse stichtingen die vanuit hun eigen discipline opereerden. Dat was overigens vaak geen probleem, want of het nu specialisten, apothekers, verpleegkundigen, onderzoekers of huisartsen waren, ze wisten elkaar goed te vinden als samenwerking nodig was om het inhaleren van medicatie in Nederland te optimaliseren. Toch was voor Inhalatie Medicatie Instructie School (IMIS), Inhalatie Technologie Werkgroep (ITW) en Inhaler Research Workgroup (IRW) onlangs de tijd rijp om samen te werken binnen een alliantie. “We zagen wat betreft kennisontwikkeling, onderzoekthema’s en zowel praktische als theoretische scholing steeds meer overlap. Bovendien kenden we elkaar onderling heel goed, we zochten elkaar geregeld op voor kennisoverdracht en samenwerking. Zo ontstond het idee om de drie stichtingen op te laten gaan in één instituut,” aldus Richard Dekhuijzen, hoogleraar Longziekten aan het Radboudumc en voorzitter van Inhalatie Instituut Nederland (IIN). Hij vervolgt: “We zijn nu het ultieme multidisciplinaire instituut. Wat betreft kennis en kunde hebben we alle disciplines in huis om de complexe thematiek rondom inhaleren van medicatie constructief aan te pakken. Deskundigheid, eenduidigheid en onafhankelijkheid zijn daarbij onze kernwaarden.”

Inhaleren van medicatie is moeilijk

Het blijkt hard nodig, ondanks alle inspanningen gebruikt nog steeds zeventig procent van de longpatiënten de inhalatiemedicatie op de verkeerde manier, waardoor deze niet in de luchtwegen terechtkomt. “Inhaleren van medicatie is gewoon heel moeilijk,” legt Dekhuijzen uit en vervolgt: “Bij een luchtwegaandoening zoals COPD of astma zijn het juiste de zieke luchtwegen die je nodig hebt om de medicatie zo efficiënt mogelijk binnen te krijgen. Maar daarnaast lijkt het wel alsof wij er alles aan doen om de patiënt in de war te brengen. Zo zijn er ontzettend veel verschillende inhalatoren die allemaal hun eigen gebruiksaanwijzing hebben. Veel patiënten hebben daarbij vanwege hun medicatie niet één maar meerdere inhalatoren nodig, met allemaal verschillende instructies. Voor veel zorgverleners is het al lastig om hier precies het fijne van te weten. Dan mag je ervanuit gaan dat hun patiënten de instructies zeker niet voldoende kennen, laat staan ernaar handelen. Terwijl de juiste match tussen patiënt en inhalator en de juiste wijze van inhaleren voornamelijk bepalen of de medicatie op de juiste plek komt. Kinken in deze kabel zijn bovendien de belangrijkste reden waarom de therapieontrouw zo groot is onder deze groep patiënten.” Daar komt bij, zo vult IIN-bestuurslid en inhalatietechnoloog Paul Hagedoorn aan, is het aanleren van inhalatievaardigheden bijzonder moeilijk: “Met één keer voordoen red je het niet. Terwijl het in de dagelijkse zorgpraktijk al heel wat is als dat één keer gebeurt. Laat staan dat er na een week follow-up is om te kijken of de patiënt daadwerkelijk op de juiste wijze inhaleert. Cruciaal voor goed inhalatiegebruik is dan ook niet alleen de instructietraining die de patiënt krijgt, maar ook de training die de zorgverlener krijgt om de juiste instructies te kunnen geven.”

“De juiste match tussen patiënt en inhalator en de juiste wijze van inhaleren bepalen voornamelijk of de medicatie op de juiste plek komt.”

Wegnemen van onduidelijkheid

Het ultieme doel van IIN, zo vervolgt Hagedoorn, is het verbeteren van kennis en vaardigheden over inhalatietherapie: “We willen als instituut de kennisbank zijn waar je informatie haalt over de aanbevolen behandelingen, waar je vaardigheden kunt aanleren én onderhouden en waar je actuele studies vindt.” Dekhuijzen vult aan: “We willen bereiken dat zorgverleners dusdanige kennis hebben over de inhalatoren dat ze voor iedere patiënt kunnen bepalen welke inhalator het meest geschikt is. En dat ze de patiënten vervolgens hierin meer dan één keer kunnen trainen. Het zal leiden tot een hogere therapietrouw, waardoor sprake is van betere ziektecontrole, minder ziektelast, vermindering van medische consumptie en vermijden van onnodig opschalen van medicatie. Dit kost tijd én dus geld. Het zou fantastisch zijn als zorgverzekeraars het financieel mogelijk maken dat er een verplichte training voor zorgverleners komt. Maar ook certificering van trainers staat hoog op ons lijstje. Daarnaast willen we met zorgverzekeraars en het ministerie van VWS het gesprek aangaan over het preferentiebeleid. Want hierbij wordt vooral gekeken naar het financiële plaatje en niet of goedkopere inhalatoren gelijk effectief zijn als de spécialités. Dan kun je wel kosten besparen op de inhalator, maar als vervolgens het medicijn niet de juiste werking doet, dan schiet je er ook financieel niets mee op. Van de zeshonderdmiljoen euro die aan inhalatiemedicatie wordt uitgegeven, verdwijnt hierdoor momenteel meer dan een derde in het afvalputje. Onnodig. Het zou fantastisch zijn als we dat kunnen keren.”

Wist u dat…

• Er zijn momenteel 21 verschillende toedieningsvormen met de daarbij behorende inhalatietechnieken.
• Bij een aantal toedieningsvormen zijn er wel tien stappen nodig om de inhalatiehandeling goed uit te voeren.
• Om de juiste uitleg over inhaleren te kunnen geven, zou iedere zorgverlener hierin getraind moeten zijn.
  (Voor meer informatie: www.stichtingimis.nl)
• Cruciaal bij iedere device is het volledig uitademen, voorafgaand aan het inhaleren. Bij onvolledig uitademen bereikt slechts 13% longdepositie de lage luchtwegen. Bij volledig uitademen voorafgaand aan inhaleren kan dit oplopen tot tachtig procent.
• Als vasthouden van de adem na inhaleren kan worden opgerekt van twee naar zes seconden, dus dan houd je je adem vier seconden langer in, resulteert dat in een verdubbeling van depositie. Dit is ook een feedbackmoment voor de zorgverlener: als de patiënt de adem niet lang genoeg kan vasthouden, dan heeft hij voorafgaand aan het inhaleren wellicht niet volledig uitgeademd.
• Door tijdens het inhaleren de kin omhoog te doen, komt de inhalatiemedicatie via de keel beter in de luchtwegen.
• Op www.inhalatorgebruik.nl staan alle devices aan de hand van tekeningen beschreven. Op deze site kan de zorgverlener samen met de patiënt filmpjes over de juiste wijze van inhaleren bekijken.

Dosisaerosol:

1. Bij iedere dosisaerosol wordt aangegeven dat je voorafgaand aan inhaleren een aantal doseringen moet wegspuiten. Niet alleen bij eerste gebruik, maar ook als je een tijdje niet hebt gebruikt. Belangrijk hierbij is: eerst goed schudden en pas dan wegspuiten. Doormiddel van het schudden ververs je namelijk het doseercompartiment.
2. Sommige dosisaerosolen bestaan uit een oplossing, andere uit suspensie. Nu zou alleen bij suspensie geschud hoeven te worden, maar om verwarring te voorkomen, wordt geadviseerd bij alle dosisaerosolen vooraf te schudden.

Droogpoederinhalator:

1. Haal de capsule voorzichtig uit de verpakking en druk deze niet uit de verpakking. Je kunt namelijk de capsule hierdoor vervormen en dan kan de capsule in de inhalator niet meer de beweging maken die nodig is voor een optimale werking.
2. De interne weerstand van de inhalator bepaalt hoe krachtig je moet inhaleren. Veel inhalatoren worden verkeerd gebruikt, omdat de patiënt te krachtig inhaleert. Dit gebeurt bij inhalatoren met lage interne weerstanden, dan raak je alle geneesmiddeldeeltjes kwijt in de bovenste luchtwegen. Hoe weet je dit? Op www.stichtingimis.nl staat een lijst met de verschillende interne weerstanden van alle droogpoederinhalatoren.
3. De inhalatietijd heeft afhankelijk van de inhalator een bepaalde duur: bij de ene inhalator zal de volledige dosis na een halve seconde het mondstuk verlaten, bij de andere inhalator pas na 2 seconden. Gouden regel: alle lucht die je uitademt, moet je daarna weer inademen. Dan weet je zeker dat je de emissietijd hebt afgedekt. Soms moet dit met krachtige inademing en soms juist met een rustige inademing, afhankelijk van de interne inhalatorweerstand.

Softinhalers:

1. Bij gebruik van softinhalers moet je diverse handelingen tegelijk uitvoeren. Gebeurt dit niet op de juiste manier, dan komt de medicatie niet op de juiste plek terecht. Patiënten met coördinatieproblemen wordt afgeraden deze inhaler te gebruiken.
2. Belangrijk is voldoende lang én heel rustig te inhaleren. De emissietijd is twee seconden en het systeem heeft een lage interne weerstand. Dit systeem vereist training van de patiënt om gecontroleerd rustig te inhaleren. Dit moet je vijf seconden kunnen volhouden, want je hebt twee seconden nodig voor het leeghalen van de dosis en drie seconden voor transport naar de luchtwegen.

Vernevelaars:

1. Belangrijk is de juiste match tussen vernevelaar en compressor, dit heeft effect op de druppelgrootte verdeling. De perslucht bepaalt namelijk het opbreken van de druppels en dat bepaalt uiteindelijk de druppelgrootte en dat bepaalt weer of en in welke mate de medicatie in de longen komt.
2. Vaak is het een combinatie van medicijnen die wordt verneveld. Let daarbij niet alleen op chemische-, maar ook op fysische verenigbaarheid. Viscositeit bepaalt namelijk in hoeverre de druppels worden opgebroken en dit bepaalt weer of de medicatie voldoende in de longen komt.

Tekst: Caroline Wellink