Van schrikken naar samenwerken

De apotheker maakt steeds vaker onderdeel uit van de geïntegreerde zorg. Samenwerken met andere zorgverleners waarbij de zorg rondom de patiënt wordt georganiseerd. Een situatie die nog nieuw is en waaraan veel apothekers moeten wennen. Bijvoorbeeld de apothekers onder de vlag van BrabantFarma. Het verlies van een aanbesteding maakte dat de apothekers meer gingen samenwerken.

Dat was schrikken. In 2010 verloren de zelfstandige apothekers tijdens de aanbesteding in Noord-Oost Brabant in een keer de verpleeghuizen als klant. BrabantZorg, de club die de verpleegzorg organiseerde, wilde niet langer met openbare apotheken door. Bovendien was er vooral kritiek op de kwaliteit: verschillende en vaak ouderwetse systemen die apothekers toen hanteerden om de weekmedicatie te organiseren. BrabantZorg wilde een enkel aanspreekpunt hebben en het was Brocacef die er met de buit vandoor ging. “Dan schrik je inderdaad”, vertelt apotheker Rob Huisman van Kring -apotheek Berghem. Zijn apotheek maakt zich klaar voor een verhuizing naar een nieuw gezondheidscentrum. Maar het werd nog erger. Naast de verpleeghuiszorg dreigden de apothekers de verzorgingshuizen te verliezen. Om dezelfde reden: te veel aanspreekpunten en te weinig kwaliteit van zorg.

Omzetdaling
“Het verlies van verpleeghuizen is nog wel te overzien. Je levert als het ware tegen kostprijs, met een klein plusje. Verzorgingshuizen, dat is een heel ander verhaal. Verlies je die, dan ben je je toeslag op iedere aflevering kwijt. Dat hakt erin. Mijn apotheek leverde aan ruim 200 verpleeghuisbedden. Dat is nog te overzien. Apotheken die veel in verzorgingshuizen zitten zouden dan oudere patiënten verliezen, de grootgebruiker van geneesmiddelen. De omzet zou zo maar met tien tot 30 procent kunnen dalen. Dan schrik je helemaal.”Hulp kwam uit onverwachte hoek. Huisartsen zagen het niet zitten om faxen te sturen naar een centrale apotheek, die bovendien buiten het verspreidingsgebied zat. Bovendien vroegen zij zich af of er nog wel voldoende inzicht in het gebruik van medicatie was. “De huisartsen zijn ervoor gaan liggen. Daar schrok Brabant Zorg zo van dat de zelfstandige apothekers de verzorgingshuizen mochten behouden. Met dank aan de uitstekende relatie die wij hebben met onze huisartsen.”

Nieuw samenwerkingsverband
De schrik zat er bij de zelfstandige apothekers dus goed in. Er moest iets gebeuren, dat was wel duidelijk. En op hetzelfde moment was een nieuw samenwerkingsverband geboren: BrabantFarma. Toen ging het snel. Met BrabantZorg werd een discussie gevoerd over wat er precies wordt verstaan onder het leveren van kwaliteit van zorg. Zij vonden dat de apothekers onvoldoende kwaliteit leverden. Op hetzelfde moment kwam de inspectie voor de volksgezondheid met de forse kritiek op de thuiszorg dat er te veel fouten in de medicatieoverdracht werden gemaakt. De richtlijn medicatieoverdracht was een feit. “We wilden die richtlijn implementeren terwijl BrabantZorg eerst wilde weten hoe het nou gesteld was met de kwaliteit. Op verzoek van BrabantZorg ben ik toen aangeschoven bij een inspectie door IGZ die de thuiszorg bezochten en screenden op de medicatieoverdracht. Zo kon ik tegengas beiden aan alle kritiek die de inspectie had op de thuiszorg. En ik kreeg goed zicht op wat implementatie van  de richtlijn medicatieoverdracht in de praktijk precies betekende. Dat heeft geleid tot het protocol Medicatieverstrekking  voor verzorgingshuizen en thuiszorg, een werkprotocol.”

Bloed, zweet en tranen
Rob Huisman startte met het protocol. Het ontwikkelen van het protocol en iedereen laten meedoen, dat heeft veel bloed, zweet en tranen gekost. “Je moet een breed draagvlak hebben, anders kom je echt nergens. Aan het ontwikkelen van het concept van het protocol hebben zeven apothekers meegedaan. Dat betekent veel mailen en veel overleg voeren. Ook zit je regelmatig met de thuis­zorg­organisaties en de huisartsen aan tafel. Veel energie hebben we gestopt in het hanteerbaar maken van de richtlijn. Neem je die namelijk letterlijk, dan komt er te veel werk op de apotheker af. Dat is niet te doen. Werk waarvoor bovendien geen vergoeding staat.” Het was pionieren, want er was nog niemand die de richtlijn echt gebruikte. Tijdens een regiobijeenkomst van de KNMP in Nijmegen bleek dat meerdere regio’s in het land worstelden met de richtlijn. “Onze regio was goed op weg en de KNMP heeft ons protocol als voorbeeld gebruikt waarop andere regio’s voortborduurden.”

Groot symposium
2012. Het protocol is klaar. Maar hoe zorg je er nu voor dat iedereen het ook gaat gebruiken? “Allereerst hebben we het protocol naar alle deelnemende apothekers gestuurd. Maar dan is het nog niet zover dat ze het ook gaan inzetten. Daarom hebben we in maart 2012 een groot symposium in ziekenhuis Bernhoven gehouden. Maar liefst 400 zorgverleners uit de thuiszorg, apothekers en huisartsen waren aanwezig. Er werden workshops gehouden, er werd gediscussieerd over wat wel werkte en wat niet als het om implementatie gaat. Voor ons aanleiding om ieder jaar een bijeenkomst te organiseren. Want de protocollen zijn niet in steen gebeiteld. Met de ervaringen in de praktijk moet je het protocol aanpassen.” Neem het intakeformulier. Dat was niet handig opgesteld. Is dan ook meteen aangepast. Of de discussie over de bijsluiters. Volgens de richtlijn moet de originele bijsluiter meegestuurd worden met de weekmedicatie. Dat zou betekenen dat thuiszorgorganisaties tal van bijsluiters toegestuurd krijgen zolang de baxterfabrikant verschillende merken geneesmiddelen gebruikt. “Dat punt van de bijsluiters hebben we heel pragmatisch opgelost. We geven uitsluitend een algemene bijsluiter mee.” Ander punt van discussie ging over de situatie dat iemand wel allerlei medicatie heeft, maar geen baxter-medicatie, bijvoorbeeld insuline en oogdruppels. “In dit geval is de gemiddelde apotheker niet bereid om deze medicatie als baxter in te voeren. Dan schrijft de thuiszorgorganisatie toch weer een eigen toedieningslijst hoewel dat tegen de wens van de inspectie is. Op enig moment moeten we wel in discussie met de inspectie over waarom we het zo hebben geregeld.”

Oplossingen
Werken volgens het protocol loopt nu al een tijd. In de praktijk blijkt dat het protocol niet altijd werkt. Samen zoeken naar oplossingen is dan het adagium. “Neem de situatie waarin de thuiszorg in de middag langskomt bij de cliënt en de medicatie klaarlegt die om 22.00 uur moet worden ingenomen. De volgende ochtend ziet de thuiszorg het geopende baxterzakje, gaat ervan uit dat de cliënt het geneesmiddel ook heeft ingenomen en tekent de toedieningslijst af. Niet volgens het protocol, maar wel de praktijk. Of stel dat huisarts eist dat een geneesmiddel uit de weekmedicatie moet stoppen. Officieel haalt dan de bezorger de rol op, brengt die naar de apotheek, wordt dat ene geneesmiddel eruit gehaald en brengt de bezorger de resterende rol weer terug naar de thuiszorgcliënt. En dat allemaal in een paar uur tijd. In de praktijk haalt de thuiszorgmedewerker echter dat ene pilletje uit de weekmedicatie zodat er geen misverstanden kunnen ontstaan. De thuiszorg zal deze handeling officieel niet goedkeuren, de medewerker zal het echter meestal wel doen. Uiteindelijk is wel de apotheek verantwoordelijk voor de gang van zaken.”

Veel goodwill
Wat heeft dit alles de apotheker nu opgeleverd? Hoe kijken de apothekers nu terug op de hele exercitie? “Al met al zijn we als apothekers sterker geworden. We zijn echt in contact met diverse organisaties gekomen. Dat levert heel veel goodwill op. Het levert je ook weer andere contacten op. Nieuwe doelgroepen waar we als apothekers in de toekomst ook mee te maken krijgen. Daarnaast heeft het ons inzicht gegeven dat je leveren van kwaliteit aantoonbaar moet maken: welke investering doe je en wat levert het op? “Voor de apothekers is de komt van BrabantFarma ook een goede geweest. Voorheen zaten we verenigd in het departement Brabant van de KNMP. Binnen BrabantFarma zijn we nu veel actiever, we organiseren meer. Er zijn diverse werkgroepen, zoals diabetes en andere chronische ziekten, de samenwerking met de ziekenhuizen komt nu echt op gang.” “Maar laat ik eerlijk zijn. We hadden dit allemaal veel eerder kunnen regelen, maar kennelijk word je door het verlies van een aanbesteding pas echt wakker. We zijn als apothekers te weinig proactief geweest. De wereld is inmiddels veranderd. We worden gedwongen om actie te ondernemen. Apothekers moeten omschakelen: als we niets doen dan verliezen we het.”  ❦

Extra betaald
“Met 25 samenwerkende apotheken sta je niet sterk genoeg richting zorgverzekeraar. Als we betaald wilden worden voor de werkzaamheden die voortkomen uit de implementatie van de richtlijn medicatieoverdracht dan heb je massa nodig. De zorgverzekeraars spelen uiteraard het spel dat deze werkzaamheden onder het tarief vallen. Als apotheker in de praktijk weet je dat je veel extra werk verricht. Je moet knokken voor elk stukje werk dat je betaald wil krijgen. De KNMP is mede naar aanleiding van ons protocol al in gesprek met zorgverzekeraars over het onderwerp baxteren en thuiszorg gegaan: welke verrichtingen worden tegen welke vergoeding gedaan? Ons standpunt is helder:  Als wij kwaliteit moeten leveren dan moet er een vergoeding tegenover staan. De gesprekken tussen zorgverzekeraar en KNMP zijn nu gaande. Ik ben benieuwd of in 2014 het werk in het vaste tarief zit of dat we er extra voor betaald krijgen.”

Tekst: Niels van Haarlem