Farmacotherapie bij osteoporosepatiënten is te verbeteren als huisartsen en apothekers hiervoor gericht met elkaar samenwerken. Apothekers kunnen een belangrijke adviesfunctie vervullen voor deze patiënten, onder andere op het gebied van vitamine D suppletie. Het advies van de Gezondheidsraad hierover vormt hiervoor een effectief uitgangspunt.
Apothekers Jan Hermsen en Susanne Bouwman van dr Hemels Apotheken in Didam wonnen de Jonge Hondenprijs van de Vereniging voor Jonge Apothekers voor het beste farmaceutische patiëntenzorgproject. De kern van dit project is de osteoporosedialoog die ze hebben ontwikkeld voor gestructureerde communicatie met de huisarts, als basis voor verbetering van de farmacotherapie bij osteoporosepatiënten. “Bij de opzet van ons project zijn we uitgegaan van de vorig jaar herziene NHG-standaard Fractuurpreventie, de CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie uit 2011 en het advies van de Gezondheidsraad over aanbevolen hoeveelheden vitamine D”, vertelt Bouwman. “We hebben de patiëntenpopulatie van onze apotheek naast deze drie uitgangspunten gelegd en dit leidde tot het inzicht dat er drie mogelijkheden waren om de behandelopties voor osteoporosepatiënten te verbeteren. In de eerste plaats is het belangrijk om na vijf jaar de continuering van de behandeling met bisfosfonaten te heroverwegen vanwege het risico op het ontstaan van zeldzame bijwerkingen zoals osteonecrose. Het tweede is de toevoeging van vitamine D en calcium aan de medicatie van patiënten met osteoporose. Voor een goede werking van bisfosfonaten is suppletie van vitamine D immers essentieel. Het derde is gerichte controle op geneesmiddelen die als bijwerking osteoporose geven, primair glucocorticosteroïden. Alle drie bij uitstek zaken die tot het werk van de apotheker behoren.”
Ruimte voor verbetering
Op alle drie de punten bestond ruimte voor verbetering, bleek op basis van de gegevens van de 256 patiënten die Hermsen en Bouwman includeerden in de studie die aan hun project ten grondslag lag. Van hen bleken 201 suboptimaal behandeld te worden.
Maar om het aantal suboptimale behandelingen te reduceren, is samenwerking tussen de huisarts en de apotheker nodig, concludeerden de twee. Dus ontwikkelden ze de osteoporosedialoog: een protocol op een A4 dat als basis dient om per patiënt de medicatiehistorie in kaart te brengen. “Dit maakt evaluatie van de farmaceutische patiëntenzorg mogelijk”, vertelt Bouwman. “Het biedt een overzicht van het medicatieprofiel op het punt van de langdurig hoge dosering glucocorticosteroïden en het meer dan vijf jaar bisfosfonaat gebruik. Daarnaast worden in de dialoog het valrisico van de patiënt door de contra-geïndiceerde medicatie en de co-medicatie – de toevoeging van vitamine D en calcium dus – in beeld gebracht. Ook worden aanbevelingen gedaan voor het eventueel prikken van de calcidiol spiegel. Verder is er in de osteoporosedialoog aandacht voor de therapietrouw en de organisatie van de zorg rondom de patiënt. De apotheker beschikt dan op alle gegevens die hij nodig heeft om op basis van zijn kennis in de dialoog voorstellen voor verbetering te doen. En de samenwerking met de huisarts is hierin essentieel, want die kent de individuele patiënt en in veel gevallen ook diens voedingspatroon en bottoestand.”
Doelgerichte houding huisartsen
De meeste voorstellen die de apothekers op grond van de verzamelde gegevens in de projectperiode hebben gedaan, hadden betrekking op suppletie van vitamine D en calcium. “Een heel concreet verbeteradvies dus”, zegt Bouwman. “En een advies waarvoor de huisartsen absoluut openstaan. Ze zijn heel doelgericht en praktisch, en de osteoporosedialoog sluit daar goed op aan want die brengt in één oogopslag de verbetermogelijkheden in beeld.”
Het belang hiervan is duidelijk, stelt Bouwman. De Osteoporosestichting gaat er immers van uit dat zeventig procent van de 850.000 osteoporosepatiënten in ons land niet adequaat behandeld wordt. “Hoe die behandeling eruit dient te zien, is op grond van de nieuwe NHG-standaard en het advies van de Gezondheidsraad heel duidelijk”, zegt ze. “Ook de CBO-richtlijn op het gebied van osteoporose en fractuurpreventie laat niets aan duidelijkheid te wensen over. Die stelt dat de dosering vitamine D 800 IE moet zijn. Wij hebben het bepalen van de Vitamine D spiegel geadviseerd als 400 IE vitamine D al in gebruik is, om te beoordelen of bij deze mensen toch nog sprake is van vitamine D insufficiëntie. Onvoldoende vitamine D leidt tot verlies van botmassa. Vitamine D speelt bovendien een rol in botmineralisatie en heeft invloed op de spiersterkte. Op dit punt is er een wisselwerking: mensen die zwakke spieren hebben, zullen eerder vallen en dus ook eerder botschade oplopen. En als er eenmaal sprake is van botschade, vermindert de kwaliteit van leven van de patiënt en is de kans op overlijden groter. Het is prachtig als je dit kunt voorkomen door als huisartsen en apothekers samen op te trekken en gericht op te treden voor patiënten die tot de risicogroep behoren.”
Vervolgstappen
Toediening van vitamine D voor osteoporosepatiënten krijgt steeds meer de aandacht die het verdient, stelt Bouwman. “Van die aandacht hebben we gebruik willen maken door na het project ook aandacht te besteden aan valpreventie. Hiervoor hebben we een avond georganiseerd samen met fysiotherapeuten en ergotherapeuten, waarop zo’n vijftig osteoporosepatiënten zijn afgekomen. Tijdens deze avond zijn we ingegaan op de vraag wat mensen zelf kunnen doen om valincidenten te voorkomen. Die avond bleek in een grote behoefte te voorzien.”
De apotheek gaat door met de dialoog. “We krijgen er na de toekenning van de Jonge Hondenprijs ook reacties uit het veld op”, zegt Bouwman. “Het onderwerp osteoporose staat niet altijd even hoog op de prioriteitenlijst, maar we hopen dat dit nu verandert. De aanpak die wij hebben gekozen, is voor anderen eenvoudig te kopiëren.”
Tekst: Frank van Wijck
Voedingscentrum: ‘Informatie hard nodig’
Samenwerking tussen huisartsen en apothekers is heel belangrijk, om mensen te adviseren over suppletie van vitamine D en calcium die tot de risicogroep voor osteoporose behoren. Dit stelt Patricia Schutte, voorlichter bij het Voedingscentrum. “Het gaat om vrouwen vanaf vijftig jaar en mannen vanaf zeventig jaar”, vertelt zij. “Onderzoek onder ouderen toont aan dat slechts een kwart van hen suppleert. Dat is heel weinig als je bedenkt welke risico’s met osteoporose samenhangen.” Het Voedingscentrum heeft het advies van de Gezondheidsraad over suppletie vertaald naar adviezen voor het grote publiek. “Natuurlijk speelt voeding hierin een belangrijke rol”, zegt Schutte, “maar bij vitamine D gaat het niet om voeding alleen. Wie voldoende buiten komt en voldoende vetten eet, zal in de regel geen vitamine D gebrek hebben. Maar als je ouder wordt, vermindert de vitamine D aanmaak die zich onder invloed van zonlicht onder de huid afspeelt, terwijl de hoeveelheid die je ervan nodig hebt dan juist toeneemt om de botten te beschermen.” Hoe het komt dat te weinig mensen de suppletie die dan nodig is serieus nemen, weet ze niet. “Misschien weten ze onvoldoende over de risico’s”, zegt ze. “Of ze zijn niet op de hoogte van de herziene aanbevelingen op dit gebied van de Gezondheidsraad van eind 2011. Daar is nog niet heel veel publiciteit aan gegeven. Maar professionals zoals huisartsen en apothekers horen er wel van op de hoogte te zijn en kunnen dus zeker een rol spelen voor deze mensen.” Voor zorgverleners, voorlichters en andere professionals heeft het Voedingscentrum een toolkit ontwikkeld over vitamine D, met praktische informatie en voorlichtingsmaterialen. Informatie over deze toolkit is te vinden op www.voedingscentrum.nl.
Voedingsnormen
De Gezondheidsraad heeft in november 2011 nieuwe voedingsnormen opgesteld voor vitamine D, die geaccepteerd zijn door het ministerie van VWS. Het Voedingscentrum heeft de adviezen van de Gezondheidsraad integraal overgenomen als basis voor haar voedingsadvies aan risicogroepen voor osteoporose. Vitamine D is van belang voor een goede botopbouw. De voedingsnormen van de Gezondheidsraad geven aan hoeveel hiervan mensen nodig hebben, ook als zij ouder worden en hun botsterkte dus afneemt. De Raad baseert haar adviezen op wetenschappelijke inzichten en past haar adviezen op gezette tijden aan om in lijn te blijven met de ontwikkelingen hierin op basis van recent onderzoek. In het geval van het advies van november 2011 heeft de Raad primair gekeken naar aandoeningen waarvan overtuigend wetenschappelijk is aangetoond of aannemelijk is dat vitamine D daarop een heilzame invloed heeft. Het gaat hierbij vooral om botgezondheid: de beschermende werking van vitamine D tegen rachitis (bij jonge kinderen) en botbreuken en valgevaar (bij ouderen). Het vorige advies van de Raad over vitamine D dateert van 2008. Voor meer informatie: www.gr.nl.
