Dit is het tweede artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en duidt. Wat zijn de belangrijkste vernieuwingen en aanpassingen en wat betekent dit voor uw dagelijkse praktijk?
Wie in Pinkhof Geneeskundig Woordenboek ‘beroerte’ opzoekt vindt geen beschrijving maar een onmiddellijke verwijzing naar ‘cerebrovasculair accident’, beter bekend als CVA. Dit is kenmerkend voor de onduidelijkheid die er lang heeft gekleefd aan het begrip ‘beroerte’. Maar wat is dan precies een CVA? Een CVA is een ‘acute verstoring van de cerebrale circulatie met focale neurologische uitvalsverschijnselen (verlammingen, gevoelloosheid en taalstoornissen)’.
Voor de herkenning van een CVA heeft men de zogenoemde FAST-test ontwikkeld, de Face-Arm-Speech-Time test. Met deze test kan niet alleen de patiënt zelf, maar ook zijn/haar familie of anderen (bijvoorbeeld personeel in de apotheek) een CVA snel herkennen. Deze test komt neer op het volgende:
1. Face (gezicht) Vraag de patiënt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt.
2. Arm Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt.
3. Spraak (speech) Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen).
4. Tijd (time) Vraag de patiënt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen.
Afwijkingen bij de punten 1, 2 en/of 3 maken een CVA waarschijnlijk.
TIA
De acute verstoring van de cerebrale circulatie kan het gevolg zijn van een bloeding in de hersenen (ca. 20% van de gevallen; meestal een intracranieel hematoom, subarachnoïdale bloeding of een subduraal hematoom) of een verminderde doorbloeding van bepaalde delen van de hersenen als gevolg van een herseninfarct (ca. 80% van de gevallen). Een herseninfarct wordt soms (ca. 25%) voorafgegaan door een ‘transient ischaemic attack’ (TIA), waarbij de uitvalsverschijnselen binnen 24 uur weer verdwijnen. Soms onderscheidt men ook een ‘reversible ischaemic neurological deficit’ (rind), waarbij de uitvalsverschijnselen langer dan 24 uur aanwezig blijven maar wel verdwijnen. De uitvalsverschijnselen worden vrijwel altijd veroorzaakt door kleine stolseltjes afkomstig uit het hart of de linker of rechter a. carotis interna (80%) of de a. basilaris (20%) als gevolg van atherosclerose. Ook kan de oorzaak zijn gelegen in atherosclerose van de cerebrale bloedvaten.
De bloedingen vergen een heel andere (vaak neurochirurgische) aanpak dan de ischaemische problemen en blijven hier verder buiten beschouwing.
De incidentie van een beroerte schat men voor Nederland op ruim 40.000 gevallen per jaar. Op klinische gronden kan men geen onderscheid maken tussen een infarct of een bloeding. Aanwijzingen voor een bloeding zijn ernstige hoofdpijn, braken, coma en/of dwangstand van de ogen. Er is altijd nader onderzoek in een ziekenhuis nodig om vast te stellen of het om een infarct of om een bloeding gaat. In 2007 (zie www.nationaalkompas.nl) was het totaal aantal mensen met een gediagnosticeerde beroerte 226.600 (jaarprevalentie), van wie er ongeveer 11.000 in een verpleeghuis verbleven. In 2010 overleden 8913 mensen aan een beroerte (42,4 per 100.000 mannen en 64,7 per 100.000 vrouwen). De incidentie neemt heel duidelijk toe met de leeftijd: in 2010 was de sterfte in de groep 15-64 jaar 7,95 per 100.000 personen en in de groep 65 jaar en ouder 270,21 per 100.000 mensen. Op grond van demografische ontwikkelingen neemt men aan dat het absolute aantal mensen met een beroerte tussen 2010 en 2015 met 40% zal stijgen.
De beroerte is dus een grote bron van morbiditeit en mortaliteit. Primaire preventie is daarbij – uiteraard – van het grootste belang. Daarbij gaat het om verminderen van roken, overgewicht (diabetes mellitus type 2!) en zoutgebruik (en het effect daarvan op de bloeddruk). Behandeling van hypercholesterolemie en hypertensie is daarnaast natuurlijk evenzeer belangrijk. Zie de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement: www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement. Dat laat onverlet dat de secundaire preventie minstens zo belangrijk is. Tot de verschijning van de NHG-Standaard Beroerte waren er de NHG-Standaarden CVA (oktober 2004) en TIA (september 2004).
Behandeling binnen 3 uur
De NHG-Standaard CVA van 2004 vermeldde betreffende de behandeling dat patiënten met een CVA in beginsel met spoed werden opgenomen op een ‘stroke-unit’. Onder bepaalde voorwaarden (o.a. verhoogd risico op bloeding door INR >1,5 of aantal trombocyten <90 x 109/l) werd vervolgens – bij patiënten met een herseninfarct – trombolytische behandeling ingesteld. De belangrijkste voorwaarde was dat deze behandeling mogelijk moest zijn binnen 3 uur na het begin van de neurologische uitvalsverschijnselen. Na inventarisatie van risicofactoren zoals roken, hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus werd na de acute fase naar gelang aanwezigheid van deze factoren daarvoor behandeling ingesteld met trombocytenaggregatieremmers, cholesterolverlagende middelen en/of antihypertensiva overeenkomstig de aanbevelingen in de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. In geval van een TIA vermeldde de NHG-Standaard TIA van 2004 bij afwezigheid van hartritmestoornissen of kleplijden secundaire preventie met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (eerste dosis 160 mg resp. 200 mg; vervolgens 80 mg resp. 100 mg per dag) gedurende de rest van het leven. Bij contra-indicaties voor acetylsalicylzuur paste men clopidogrel toe.
NHG-Standaard Beroerte
De NHG-Standaarden CVA en TIA zijn nu herzien en samengevoegd in de NHG-Standaard Beroerte die is verschenen in december 2013. Een opvallend verschil met de vorige standaarden CVA en TIA is dat alle plotseling optredende verschijnselen van focale uitval in de hersenen als gevolg van onvoldoende doorbloeding (ischaemie), d.w.z. een TIA of herseninfarct, of van een spontane intracerebrale bloeding nu worden aangeduid met de overkoepelende term ‘beroerte’. Andere belangrijke wijzigingen zijn dat de termijn voor behandeling met intraveneuze trombolyse is verlengd van 3 naar 4,5 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen en dat secundaire preventie niet met alleen acetylsalicylzuur maar met de combinatie van dipyridamol en acetylsalicylzuur plaatsvindt.
De verlenging van 3 naar 4,5 uur was overigens reeds vastgelegd in een Addendum bij de NHG-Standaard CVA in 2012. Voor trombolyse na een herseninfarct past men alteplase toe; van de beschikbare trombolytica (ook fibrinolytica genoemd) is voor deze indicatie alleen alteplase geregistreerd. In de nieuwe NHG-Standaard Beroerte is dit addendum nu opgenomen. Het is terecht en hoog tijd dat de toepassing van de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol nu in deze NHG-Standaard is opgenomen. De resultaten van de grote klinische onderzoeken die aantonen dat deze vorm van behandeling meer recidieven voorkomt is dan die met acetylsalicylzuur of dipyridamol alleen zijn al enkele jaren bekend (zie bijv. Halkes, 2006). Van belang is voorts dat in de toelichtende noten (i.c. Noot 65) het volgende is vermeld: “De behandeling met dipyridamol met gereguleerde afgifte (2 maal daags 200 mg) en acetylsalicylzuur wordt aanbevolen bij patiënten die een herseninfarct (onafhankelijk van de ernst) of TIA (zonder cardiale emboliebron) hebben doorgemaakt (sterke aanbeveling, matige bewijskracht). Het advies is de dipyridamol op te bouwen (week 1 en 2 dipyridamol 200 mg 1 maal daags, hierna 200 mg 2 maal daags). De bijwerking hoofdpijn lijkt hiermee deels te voorkomen. Dit advies is gebaseerd op expert opinion. Omdat de geadviseerde dosering acetylsalicylzuur 80 mg per dag bedraagt, ontraden we het gebruik van het combinatiemiddel dipyridamol/acetylsalicylzuur 200/25 mg. De effectiviteit van een lagere dosering dipyridamol is niet onderzocht.”
FTO
De cursief gedrukte tekst is wellicht aanleiding voor de apotheker om in zijn/haar apotheekgegevens te bezien of patiënten het combinatiepreparaat gebruiken en zo ja, hoeveel. Deze gegevens zijn dan nuttig bij een FTO over dit onderwerp. Daarbij is ook van belang dat het Farmacotherapeutisch Kompas in het Advies bij acetylsalicylzuur hierover een wat andere mening verkondigt: “Er zijn voldoende aanwijzingen om het gebruik van een lage dosering acetylsalicylzuur (resp. carbasalaatcalcium) van circa 80 mg (resp. 100 mg) per dag te rechtvaardigen bij het voorkómen van vasculaire complicaties bij patiënten met vaatziekte. Hogere doseringen zijn niet nodig. De laagste dosering (30 mg resp. 38 mg per dag) geldt vooralsnog alleen bij TIA en niet-invaliderend herseninfarct.” Bij gebruik van de aanbevolen dosering van het combinatiepreparaat is de hoeveelheid acetylsalicylzuur 50 mg per dag…Evenzo geeft het Farmacotherapeutisch Kompas het advies “combinatie met een protonpompremmer overwegen.” Dit punt komt in de NHG-Standaard Beroerte niet aan de orde. Dit kan voor de apotheker aanleiding zijn om na te gaan in hoeverre dit in de farmacotherapeutische praktijk daadwerkelijk wordt overwogen en misschien zelfs gedaan. Misschien is combinatie met een protonpompremmer in geval van maagklachten toch beter dan vervanging door clopidogrel?
Wat vindt u? Is het noodzakelijk dat alle patiënten die acetylsalicylzuur al dan niet in combinatie met dipyridamol gebruiken ook een protonpompremmer gaan gebruiken?
Refententies:
Beusmans GHMI et al. NHG-Standaard Beroerte. Huisarts Wet 2013;56:626-38.
Halkes PHA. Acetylsalicylzuur-dipyridamol effectiever dan alleen acetylsalicylzuur bij de secundaire preventie na een ‘transient ischaemic attack’ of een herseninfarct van arteriële oorsprong; de ‘European/Australasian stroke prevention in reversible ischaemia trial’ (ESPRIT). Ned Tijdsch Geneeskd 2006;150:1832-8.
Tekst: Prof. J.M.A Sitsen MD PhD FFPM
