De NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement gepubliceerd in december 2012 geeft veel informatie betreffende risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen zoals beroerte, angina pectoris en hartinfarct. Het betreft onder meer leeftijd, geslacht, ethniciteit, alcoholgebruik, voeding, roken, lichaamsbeweging, diabetes mellitus, bloeddruk en zeker ook het lipidenprofiel in het bloed. Met de gegevens van de individuele patiënt stelt men een zogenoemd risicoprofiel op waarmee vervolgens een schatting kan worden gemaakt van het risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten in de komende tien jaar. Volgens deze Standaard is een hoog risico ≥20%, een matig risico 10% tot 20% en een laag risico <10% op ziekte of sterfte in de komende 10 jaar.
Een gezonde leefwijze met gezonde voeding (en niet te veel!), voldoende lichaamsbeweging en – voor zover van toepassing – stoppen met roken wordt altijd aangeraden, ook bij patiënten met een zogenaamd 10-jaarsrisico <10%. Daarnaast kan medicamenteuze therapie nuttig zijn maar – zo concludeert men – bij een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten < 10% is medicamenteuze behandeling van lichte tot matige hypertensie (systolische bloeddruk 140-160 mmHg) en/of licht tot matig verhoogd cholesterolgehalte (TC/HDL-ratio 5 tot 8) meestal niet zinvol.
Primaire preventie
Bij de risicoschatting speelt de verhouding tussen ‘totaal cholesterol’ (TC) en ‘HDL-cholesterol’ (HDL; TC/HDL-ratio) een belangrijke rol, terwijl voor het volgen van de resultaten van de behandeling de aandacht vooral uitgaat naar ‘LDL-cholesterol’ (LDL). Een belangrijk onderwerp hierbij is uiteraard de primaire preventie. Hierbij geldt dat patiënten met een TC/HDL-ratio >8 zonder meer in aanmerking komen voor medicatie (dat wil zeggen een statine), ongeacht het vastgestelde risico op hart- en vaatziekten. Op grond van het gegeven dat elke mmol/l daling van LDL ongeveer 20% verlaging van het relatieve risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten en 10% vermindering van het relatieve risico op sterfte in het algemeen oplevert, streeft men naar een LDL-concentratie ≤2,5 mmol/l. Als met een verbetering van de leefstijl en optimaal gebruik van statines deze waarde niet wordt gehaald, is in een andere paragraaf vermeld hoe dan te handelen. Soms raken de leefstijl- of therapeutische mogelijkheden uitgeput en moet men deze hoge waarde helaas accepteren. De European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS) hebben in 2011 ‘Guidelines for the management of dyslipidaemias’ gepubliceerd. Hierin worden eveneens aanwijzingen gegeven om het risico op cardiovasculaire ziekten bij individuele patiënten te schatten en ook aanwijzingen voor de behandeling van te hoge cholesterolconcentraties. Deze richtlijn geeft voor patiënten met een heel hoog risico (met hartvaatziekte, diabetes mellitus type 2 met orgaanschade, matige tot ernstige chronische nierziekte of een berekend 10-jaarsrisico ≥10%) het advies om te streven naar een LDL <1,8 mmol/l of een verlaging van de LDL-concentratie ≥50%. Voor patiënten met een hoog risico (berekend 10-jaarsrisico ≥5% – <10%) is het streefniveau voor LDL <2,5 mmol/l en voor patiënten met een matig risico (>1% – ≤5%) <3,0 mmol/l. Daarbij wordt vermeld dat deze LDL-concentraties doorgaans kunnen worden bereikt met behandeling met alleen statines. Deze streefwaarden zijn geëxtrapoleerd van resultaten van grote klinische onderzoeken en moeten met de algehele gezondheidsstatus van de patiënt in ogenschouw worden genomen om te vroegtijdige of overbodige behandeling tegen te gaan. Deze zelfde waarden zijn opgenomen in de iets recentere European Guidelines on cardiovascular disase prevention in clinical practice (2012), ook ontwikkeld door de ESC. Het spreekt vanzelf dat er in ook deze richtlijnen wordt benadrukt dat een gezondere leefwijze het begin is van elke behandeling. Uit deze richtlijnen blijkt dat als het gaat om voorkoming of behandeling van cardiovasculaire aandoeningen cholesterol in zijn verschillende vormen – en vooral als LDL – een uitermate belangrijke parameter is bij de beoordeling van het cardiovasculaire risico en vooral ook van het resultaat van de behandeling.
Kritische kanttekeningen
In november 2013 zijn de nieuwe richtlijnen van de American College of Cardiology (ACC) en American Heart Association (AHA) gepubliceerd en dat is niet onopgemerkt gebleven. In alle toonaangevende medische tijdschriften is er aandacht aan besteed en commentaar op geleverd. Meestal in positieve zin maar er zijn ook kritische kanttekeningen geplaatst. De aandacht voor deze nieuwe Amerikaanse richtlijnen berust in belangrijke mate op het feit dat er een andere benadering van de preventie van cardiovasculaire ziekten is genomen. Er is veel bewondering uitgesproken voor het loslaten van het conventionele denken over de preventie van atherosclerotische hart- en vaatziekten en beroerte. Wat is het geval? In de Amerikaanse ‘Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic risk in adults’ is de aandacht niet zozeer gericht op de concentraties van cholesterol in het bloed als wel op het verlaging van het risico. En dat zijn twee verschillende zaken. Als verandering van leefwijze geen verdere verlaging van het risico meer oplevert moet behandeling met geneesmiddelen worden ingesteld – maar alleen met die geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat zij het risico op hart- en vaatziekten verlagen: de statines. Dit is echt een andere benadering dan die van het NHG en van de ESC waarin toch vooral de aandacht is gericht op cholesterolconcentraties en het bereiken van een voldoende verlaging van LDL. In wezen zijn dat in belangrijke mate extrapolaties van de resultaten van grote klinische onderzoeken. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat verlaging van LDL op zichzelf (met bijvoorbeeld torcetrapib, nicotinezuur, simvastatine/ezetimibe) niet altijd leidt tot een afname van het risico op hart- en vaatziekten. Ook begint het besef door te dringen dat de aanbevelingen om met geneesmiddelen een bepaald lipidenprofiel te bewerkstelligen (met name een verlaging van LDL tot een bepaalde concentratie) niet berusten op bewijs uit grote klinische onderzoeken. Volgens de nieuwe Amerikaanse richtlijn moet men statines vooral zien als middelen die het risico verlagen en veel minder als middelen die cholesterol verlagen. Een belangrijke vraag is dan natuurlijk wie er volgens deze nieuwe richtlijnen moeten worden behandeld en wie niet. Deze vraag wordt – in grote lijnen – beantwoord met behulp van een methode om het 10-jaarsrisico voor een individu te berekenen (zie bijv. http://my.americanhaert.org/cvriskcalculator). In de Amerikaanse richtlijnen worden vier groepen mensen genoemd voor wie behandeling met statines in matige of hoge intensiteit wordt aanbevolen. Dat zijn a. mensen die al een hart- of vaatziekte hebben; b. mensen met een LDL≥4,9 mmol/l; c. mensen in de leeftijd van 40 tot 75 jaar met diabetes mellitus type 2 en d. mensen van 40 tot 75 jaar met een 10-jaarsrisico ≥7,5% (berekend met de in de richtlijn gegeven calculator). Het advies is om mensen die al een atherosclerotische aandoening hebben en iedereen met een LDL-cholesterolwaarde van ≥4,9 mmol/l ‘high-intensity statin’-therapie te geven. Bij mensen met diabetes mellitus en anderen in de leeftijd van 40 tot 75 jaar en een LDL-concentratie tussen 1,8 en 4,9 mmol/l wordt eerst het 10-jaarsrisico berekend. Bij mensen met diabetes mellitus en een risico <7,5% is het advies matig intensieve behandeling met statines en bij een risico ≥7,5% zeer intensieve statinebehandeling. Zonder diabetes mellitus en een 10-jaarsrisico ≥7,5% wordt ook zeer intensieve behandeling aanbevolen, waarbij aangetekend dat als deze niet wordt verdragen een matig intensieve behandeling ook aanvaardbaar is.
Verlaging
Wat intensieve statinebehandeling is wordt duidelijk vermeld: men beveelt atorvastatine 40-80 mg/dag of rosuvastatine 20-40 mg/dag aan. Deze behandeling moet in beginsel leiden tot een gemiddelde daling van LDL-cholesterol met 50% of meer. Matig intensieve behandeling is bijvoorbeeld simvastatine 20-40 mg/dag, maar ook atorvastatine 10-20 mg/dag, rosuvastatine 5-10 mg, pravastatine 40-80 mg/dag, lovastatine 40 mg/dag, fluvastatine 2dd 40 mg (of extended release 80 mg/dag, of pitavastatine 2-4 mg/dag komen in aanmerking; deze behandeling leidt in het algemeen tot een gemiddelde verlaging van LDL van ongeveer 30%.
Een verlaging van de concentratie van LDL blijft natuurlijk belangrijk maar het punt is dat het nu belangrijk is geworden hoe of waarmee LDL wordt verlaagd. Nadrukkelijk bevat de richtlijn dan ook geen advies om te streven naar een bepaalde LDL- of andere cholesterolconcentratie. Behandeling met combinaties van lipidenverlagende middelen wordt niet aangeraden.
Natuurlijk is er kritiek gekomen. Zo is gebleken dat bij toepassing van deze richtlijnen (10-jaarsrisico ≥7,5%) het aantal Amerikanen dat in aanmerking komt voor behandeling met een statine voor primaire preventie flink zal stijgen. Als dan ook bekend wordt dat er weinig bewijs is voor enig nut van de behandeling van deze groep en dat van de 15 leden van de groep die de richtlijnen heeft samengesteld er acht banden hebben met farmaceutische bedrijven waaronder bedrijven die statines op de markt brengen, worden er al snel conclusies getrokken. Er zijn aanwijzingen dat de calculator die wordt gebruikt om het individuele risico te berekenen leidt tot een overschatting van het cardiovasculaire risico. Ook is er kritiek op het feit dat in deze richtlijn alleen is gekeken naar het relatieve risico op hart- en vaatziekten zonder dat daarbij een afweging is gemaakt van de voor- en ook de nadelen. Ongeveer 2% van de patiënten die worden behandeld met statines krijgt diabetes mellitus en 10% beschadiging van spierweefsel. En bij ouderen is mogelijk de kans op herpes zoster verhoogd.
Naast alle kritiek is er veel waardering voor deze nieuwe benadering. Het gaat er volgens de Amerikaanse richtlijnen nu niet meer om wat de concentratie van LDL-cholesterol in het bloed is maar of de patiënt wel adequaat wordt behandeld met een statine. Ik denk dat er werk aan de winkel is voor het NHG. Apothekers kunnen vast een steentje bijdragen door kritisch te kijken naar het gebruik van lipidenverlagende middelen: alleen nog maar statines!
Tekst: Prof. J.M.A Sitsen MD PhD FFPM
