Hij is weliswaar geen minister van VWS meer, maar Ab Klink werkt nog dagelijks aan het helpen oplossen van de meest urgente vraagstukken in de gezondheidszorg.
En dat is nodig, vindt hij. Want ook al heeft het huidige zorgstelsel de nodige verbeteringen gebracht, het werkt op onderdelen nog remmend op het vinden van nieuwe oplossingen om de zorg te verbeteren en de kosten ervan omlaag te brengen.
Overzichtelijker, dat vindt hij zijn werk geworden sinds hij geen minister meer is van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Twee dagen per week is Ab Klink nu verbonden aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, waar hij zich als hoogleraar Zorg, Arbeid en Politieke sturing bezighoudt met vraagstukken op het gebied van arbeidsmarkt en zorg. En drie dagen per week werkt hij als consultant bij Booz & Company, een consultancybureau op het gebied van strategische advisering. Klink houdt zich ook daar vooral bezig met advisering op het gebied van gezondheidszorg. Hij had aanbiedingen genoeg voor werk buiten de zorgsector na zijn ministerschap, benadrukt hij, maar de gezondheidszorg trekt hem aan. Het is een domein met talrijke vraagstukken en Klink heeft, evenals ten tijde van zijn ministerschap, de ambitie om deze te helpen oplossen. Bij Booz & Company doet hij dat vooral door na te denken over alternatieve verdienmodellen in de gezondheidszorg. “We praten dan over modellen waarbij gezondheidswinst voor de patiënt wordt gecombineerd met dalende kosten voor de gezondheidszorg. Dat betekent dat je de gezondheid van mensen verbetert en tegelijkertijd de zorg goedkoper maakt. Saving life and costs, noemt Obama dat, en dat is precies waar het om draait.” Het klinkt logisch, werken aan verdienmodellen die zowel de gezondheid van patiënten verbeteren als de zorg goedkoper maken, maar toch is dat niet zo. Klink heeft er wel een verklaring voor. “Het vergt diepgaande kennis van ons zorgstelsel om modellen te bedenken die zowel het een als het ander doen. Ons stelsel werkt namelijk nog te remmend op zulke alternatieve modellen. De afgelopen tijd hebben Henk Pastoors (zie kadertekst) en ik samen een aantal innovatieparadoxdiners georganiseerd. Dat zijn bijeenkomsten waar mensen hun innovatieve ideeën kunnen presenteren die zowel kunnen leiden tot gezondheidswinst als een daling van de zorgkosten en die desondanks niet gerealiseerd worden omdat ons zorgstelsel dat onmogelijk maakt. Neem als voorbeeld een innovatief idee voor een betere therapietrouw van diabetespatiënten. Dat levert een win-win situatie op voor alle partijen. Het is goed voor de patiënt, goed voor de farmaceutische industrie, want die behaalt een grotere omzet bij een betere therapietrouw, het is goed voor de verzekeraar, want het betekent minder ziekenhuisopnames en het is goed voor de premiebetaler. Een goed idee dus dat desondanks onvoldoende van de grond komt. En dat komt door een aantal kenmerken van ons zorgstelsel. Het belangrijkste daarvan is dat een meer geïntegreerde bekostiging voor zowel de eerste als tweede lijn ontbreekt. Als het aantal ziekenhuisverwijzingen afneemt, zou dat bijvoorbeeld moeten leiden tot minder behandelingen aldaar. Dat gebeurt echter niet, want ook bij minder doorverwijzingen blijft de groei van het aantal tweedelijnsbehandelingen op min of meer gelijke voet doorgaan. Teveel ziekenhuizen vullen hun volume op met andere patiëntengroepen. De eerste en tweedelijn werken dan niet als communicerende vaten, met als gevolg dat zich zowel bij de huisartsen als in de ziekenhuizen volumeoverschrijdingen voordoen.”
Kwaliteitskanteling
De enige manier om daar iets aan te doen, stelt Klink, is te zorgen voor een systeem van meer integrale bekostiging of contractering waarin zowel de eerste- als tweedelijnszorg is opgenomen. “Dat betekent dat zorgverzekeraars meer in de zorglijn gaan contracteren, in plaats van de huidige gesegmenteerde contracten voor alleen de eerste- of tweedelijnszorg.”
Bekostiging over de zorglinies heen, en vooral kwaliteit betalen in plaats van alleen behandelingen. Klink beseft dat hij daarmee nogal om een omslag vraagt in het stelsel, ook al gaf hij er enige jaren geleden al aanzetten toe. Bijvoorbeeld door betaling van apothekers voor hun medisch toegevoegde waarde mogelijk te maken. Inmiddels zijn er meerdere partijen, waaronder ook de consumenten- en patiëntenorganisatie NPCF, die in deze richting denken. “Het betekent bijvoorbeeld dat ziekenhuizen niet langer het verminderd aantal doorverwijzingen van patiënten met diabetes of hartfalen compenseren met meer behandelingen van patiënten met andere aandoeningen, om het marktaandeel maar op peil te houden. Dat is overigens geen verwijt, want zo werkt ons zorgstelsel momenteel. Medisch specialisten worden ook betaald voor het aantal behandelingen dat ze verrichten, dat is de crux van de DBC’s. Dat verandert pas als we de cardioloog of oncoloog niet langer betalen voor alleen de behandeling, maar bijvoorbeeld ook voor het soms tijdrovende overleg met de patiënt, dat soms juist uitmondt in niet behandelen: shared decision making. Die kant moet het ook op.” Klink vond als minister al dat de samenleving vooral volumes aan het betalen is in de zorg. “Het draait teveel om DBC’s alleen, om receptregelvergoedingen, om consulten en niet zozeer om de kwaliteit van zorg. Daarom heb ik als minister de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ook gevraagd om voor de farmacie te komen met een andere prestatiebeschrijving, waarbij het accent ligt op bevordering van therapietrouw en op medicatiereviews. Kortom: op aspecten waarbij het eerder gaat om ‘pure’ gezondheidswinst dan om het betalen van volumes.” Die kwaliteitskanteling van volume naar gezondheidswinst wordt door zijn opvolger Edith Schippers goed opgepakt, meent Klink. En ook de farmacie zelf trekt er hard aan. “Ik zie meerdere goede initiatieven in de farmacie. Men wordt zich ervan bewust dat er nieuwe verdienmodellen klaarliggen. Ook de apothekers zetten meer in op therapietrouw, en dat is terecht. Toen ik als minister op werkbezoek ging, constateerde ik dat apothekers die niet mikten op een betere therapietrouw, bij wijze van spreken evenveel verdienden als de apothekers die dat wel deden. Apothekers werden immers betaald op basis van de receptregel. Het aantal doosjes dat je verstrekte bepaalde de hoogte van je inkomen, niet de zorg voor de patiënt. Gelukkig is dat verleden tijd, ook omdat de KNMP zelf zich heeft ingespannen om deze kanteling te maken. Ik ben ze daar nog steeds erkentelijk voor.”
Ontschotting
Betalen voor kwaliteit, niet voor volume, dat is de weg die volgens Klink nu moet worden bewandeld. Dat impliceert een structurele ontschotting tussen de eerste- en tweedelijn. “We moeten integraal gaan denken en we moeten ook op zoek naar nieuwe bekostigingsmodellen die de verbinding leggen tussen eerste- en tweedelijn. Daarnaast moeten we ons zorgbeleid beter afstemmen op het type patiënt en de aard van de zorgvraag. Het is bijvoorbeeld onverstandig om een hoge eigen bijdrage te vragen aan chronisch zieke patiënten, omdat we niet willen dat zij daardoor zorg zouden mijden. Op het moment dat ze dat doen betekent dat op termijn hogere zorgkosten. Een diabetespatiënt die bijvoorbeeld zorg mijdt, krijgt vroeg of laat te kampen met nierfalen of oogschade en dat betekent per definitie hogere kosten van de gezondheidszorg.”
De aard van de zorgvraag moet daarom bepalend zijn voor de manier waarop we bekostigen, plannen en kwaliteit bewaken, stelt Klink. “Voor relatief eenvoudige, eenmalige aandoeningen met een duidelijke diagnose en behandeling, zoals een lies- of een polsbreuk, kun je een consulttarief in rekening brengen. In geval van chronische ziekenzorg waarbij het gaat om langdurige aandoeningen met veelal multimorbiditeit, en waarbij de patiënt bovendien netwerkbehandeling nodig heeft, liefst dicht bij huis, moet je dat niet doen. We moeten dat anders financieren. Bekostiging op basis van het principe one size fits all, dat werkt dus niet meer.” Klink vindt ondertussen dat er met het nieuwe zorgstelsel veel is bereikt. “De wachtlijsten zijn weggewerkt en de prijzen zijn omlaag gegaan, dat zijn geen geringe prestaties. Nu gaat het er echter nog om hoe we ook de volumes in de hand kunnen houden. Dat lukt alleen door een combinatie van betere zorg, uitmondend in besparingen in de zorg, daarvan ben ik overtuigd. Dat is de laatste slag die we moeten maken, maar wel een cruciale.”
Innovatieproof
Vanwege het succes van de diners leek het Klink en Pastoors logisch om daarop een vervolg te organiseren. Dat gaat gebeuren in de vorm van de Masterclasses Nieuwe Zorg 3.0, die vanaf september 2012 van start gaan. Pastoors: “Partijen in de zorg spreken veelal een verschillende taal, en ze hebben zich ook ieder verschanst in hun eigen silo. Om elkaar beter te begrijpen is het belangrijk dat ze dezelfde taal leren spreken. Dat lukt het beste wanneer we ze in een andere dan de normale setting bij elkaar te brengen, een Masterclass dus. We willen daarmee horizontale verbindingen tot stand brengen, door de deelnemers te verleiden om uit hun silo te treden en met elkaar in gesprek te gaan.”
Voorwaarde voor deelname aan de Masterclass is, evenals bij de diners, dat de deelnemers voldoende ‘innovatieproof’ zijn. Pastoors: “Ben je innoverend genoeg om in te stappen, dat vormt het voornaamste toelatingscriterium voor de Masterclasses. We toetsen dat ook.” Elke van de vijf blokken die samen de Masterclass Nieuwe Zorg 3.0 maken, bestaat uit telkens twee dagen die thematisch wordt ingericht. Ab Klink verzorgt voor elke Masterclass de aftrap, waarbij hij de actualiteit van dat moment bespreekt. Daarnaast worden er sprekers en topspelers uitgenodigd; uit de politiek, de zorgverzekeraars of de koepelorganisaties, die een casestudy komen toelichten. Pastoors: “En natuurlijk gaan we ook naar Brussel, om te kijken hoe de Europese wetgeving tot stand komt en wat de impact daarvan is voor de Nederlandse wet- en regelgeving. Inzicht in dat proces, maakt dat je je eigen plek en je eigen impact beter kent en kunt inzetten.” Uiteraard zullen de deelnemers zelf voor de meeste input zorgen, door kennis en ervaringen met elkaar te delen. Pastoors: “Er wordt in de zorg nog steeds te weinig van elkaar wordt geleerd. Men is te veel met zijn eigen belang bezig, in plaats dat men nieuwsgierig is hoe anderen het doen. Met de Masterclasses willen we daar verandering in brengen. Want dat is het belangrijkste doel van de Masterclass: elkaar ontmoeten, ervaringen uitwisselen en kennis overdragen.” Klink: “En ook bij de Masterclass is de leidende gedachte: hoe kan innovatie bijdragen aan zowel gezondheidswinst als een daling van de zorgkosten. We moeten de innovatieparadox doorbreken.”
Dit is een artikel uit FarmaMagazine nr. 3 2012
Tekst: Michel van Dijk
Fotografie: Frank Groeliken
