Volgens RIVM-cijfers loopt een miljoen 65-plussers het risico op verkeerd medicijngebruik. De noodzaak tot medicatiebeoordeling is dus groot. Dat wordt ook geconstateerd in het rapport van Rinnooy Kan en Reibestein. Service Apotheek investeert hierin al enkele jaren en onafhankelijk onderzoek in haar opdracht toont nu de eerste grootschalige resultaten. De beoordeling verbetert de communicatie tussen apothekers en huisartsen.
Een citaat uit de brief van Rinnooy Kan en Reibestein aan minister Edith Schippers van VWS: ‘Bij een kwalitatief hoogstaande extramurale farmaceutische zorg hoort een apotheker die vooral zorgverlener is. Een zorgverlener die weet of een patiënt een juist middel krijgt, die toezicht houdt op de totale medicatie van een patiënt, de therapietrouw bewaakt en die samenwerkt met andere zorgverleners in de eerste en tweede lijn. Wij vinden het belangrijk dat de apotheker als professional kan functioneren en dat deze in de eerstelijnszorg van de toekomst een centrale rol zal spelen. De apotheker van de toekomst is de specialist voor farmaceutische zorgverlening.’ Aldus deze Verkenners extramurale farmaceutische zorg op 28 februari 2013.
Wat zijn de feiten?
Het RIVM zocht op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2013 naar risico’s van polyfarmacie bij kwetsbare ouderen. Uit het rapport van M. Weda en L.C. Lemmens blijkt dat 30-45 procent van de 65-plussers, in totaal tussen 750.000 en één miljoen mensen, dagelijks vijf of meer geneesmiddelen gebruiken. Voor bijna 20 procent van de 75-plussers (circa 200.000 mensen) loopt dit aantal op tot meer dan negen. Sommige van deze medicijnen zijn niet, of niet meer nodig. Ook is er soms sprake van onderbehandeling: dan is een geneesmiddel wél nodig, maar wordt het niet voorgeschreven. Het onderzoek laat zien dat ongeveer 40 procent van de bewoners van verzorgingshuizen over- of onderbehandeld wordt.
In de publicatie van juli 2013 constateert het RIVM dat de uitvoering van richtlijnen om medicatieveiligheid te verbeteren knelpunten kent. Geregeld kan informatie niet elektronisch worden uitgewisseld tussen zorgverleners en is hun samenwerking niet optimaal. Zo ontbreken soms afspraken tussen artsen en apothekers over de uitvoering van de jaarlijkse medicatiebeoordeling.
Hoe reageren apothekers hierop?
“Bij de Service Apotheek maken we die afspraken wel en zijn de meeste knelpunten weggenomen,” meldt Petra Hoogland, Apotheker Farmaceutische Zaken bij de organisatie uit Enter. “Inmiddels hebben 400 apothekers onze Service Apotheek Farmacotherapie Expert (SAFE) opleiding gevolgd, waarin ze worden geschoold als behandelaar en in een systematische aanpak van het uitvoeren van effectieve medicatiebeoordelingen. Ook hebben we de STRIP-methode van de Richtlijn polyfarmacie bij ouderen van de NHG, NVKG, OMS geïmplementeerd in onze opleiding. In een geautomatiseerde Service Apotheek Medicatie Review Tool (de SAMRT) worden de uitkomsten van de analyse en het behandelplan gestandaardiseerd en elektronisch opgeslagen. De patiënt maakt altijd onderdeel uit van het team dat de medicatiebeoordeling uitvoert.” Petra Hoogland is binnen Service Apotheek verantwoordelijk voor de opleiding en de SAMRT. Ze heeft in Engeland de titel clinical pharmacist en heeft jarenlang dagelijks klinische medicatiebeoordelingen uitgevoerd in een ziekenhuis. SIR, Institute for Pharmacy & Policy in Leiden, voerde het retrospectief cohort onderzoek bij 268 apotheken uit.
Gaat het om leeftijd of om het aantal medicijnen?
“Conform de richtlijn wordt de medicatiebeoordeling bij patiënten vanaf 65 jaar uitgevoerd. Een van de conclusies op basis van het onderzoek is echter dat de leeftijd minder relevant is dan het aantal geneesmiddelen dat een patiënt gebruikt. Bij jongere patiënten vinden we evenveel problemen als bij 65-plussers. Als we daarna naar het verschil tussen vrouwen en mannen kijken, dan heeft het onderzoek aangetoond dat bij vrouwen iets vaker een correctie in het gebruik wordt doorgevoerd na een medicatiebeoordeling. Ook als we corrigeren op het slikken van vitamine D en calcium.
Naar de oorzaak is het vooralsnog gissen.” Petra Hoogland vervolgt met andere conclusies uit het onderzoek. “Bij vrouwen waarvoor meer dan tien geneesmiddelen waren voorgeschreven, moesten we vaststellen dat er per patiënt drieënhalf geneesmiddel gerelateerde problemen te signaleren waren. Voor gemiddeld anderhalf probleem kon dit direct worden opgelost. In de andere gevallen was nader onderzoek nodig om verandering in het voorschrijven, de dosering of de wijze van gebruik te kunnen realiseren.”
Hoe veel geneesmiddel gerelateerde problemen zijn vastgesteld?
“In 2013 hebben alle Service Apotheken gemiddeld ieder 70 medicatiebeoordelingen uitgevoerd. Uit de eerste resultaten blijkt dat dit in 43% tot een wijziging in de medicatie heeft geleid, waarbij het stoppen van een geneesmiddel de meest voorkomende wijziging was. Uit een onafhankelijk onderzoek van bijna 5000 beoordelingen, blijkt dat er per patiënt gemiddeld drie geneesmiddel gerelateerde problemen worden vastgesteld. Een op de drie problemen leidt gemiddeld tot een wijziging van het geneesmiddel, in andere gevallen betrof het een informatie-advies over de wijze van en het tijdstip van het gebruik, of werd bijvoorbeeld een bloedwaarde opgevraagd. Het is wel eens heel simpel: nuttig geen grapefruitsap als simvastatine is voorgeschreven. Bij wijziging in de medicatie gaat het meestal om overbehandeling, hebben we geconstateerd. Zoals het RIVM-rapport zegt, ontstaan problemen in polyfarmacie doordat meerdere artsen geneesmiddelen aan een patiënt voorschrijven en elkaar onvoldoende op de hoogte stellen. Het gaat hier zowel om de informatie-uitwisseling tussen zorgverleners als tussen zorgverleners en patiënt of mantelzorger.”
Waar schort het vooral aan?
Kan Petra Hoogland in het verlengde hiervan aangeven waar het vooral aan schort als een miljoen 65-plussers het risico loopt een verkeerd medicijn te slikken? “Dat is toch vooral een gebrek aan kennis over de reden van het voorschrijven. Er ontbreekt geregeld informatie bij overdracht van patiënten van de tweede naar de eerste lijn en te vaak worden we als zorgverleners geconfronteerd met incomplete dossiervorming. De apotheker moet meer multidisciplinair gaan werken en moet zorgen dat hij middels klinisch denken en handelen nog meer aansluiting vindt bij de huisarts. Vanaf 1 augustus 2013 zijn artsen wettelijk verplicht om bij bepaalde geneesmiddelen de reden van voorschrijven op het recept te vermelden en om een afwijkende nierfunctie actief aan de apotheker te melden. Beide moet bijdragen aan een nog betere zorg voor patiënten.”
Komt een actieve medicatiebeoordeling de zorg ten goede?
“Voor de huisarts werkt het erg stimulerend dat de apotheker de patiënt ook goed kent.” De apothekers maken volgens Petra Hoogland een inhaalslag in klinisch denken en leren steeds beter motiverend te adviseren om samen met de huisarts de gewenste zorg te kunnen verlenen. “De apothekers investeren daarin veel tijd en gelukkig wordt inmiddels een deel van de inspanning vergoed. Die draai naar een zorgorganisatie met nog betere samenwerking in de eerste lijn, zal de zorg aan de patiënt ten goede komen. Uit ander onderzoek hebben we inmiddels kunnen vaststellen dat 85% van de apothekers meldt dat door de goed georganiseerde medicatiebeoordeling de communicatie met de huisarts sterk is verbeterd.”
Achter de voordeur
Hoewel er nauwelijks ‘dienstverlening thuis’ bij openbaar apothekers is ingekocht, gaat de apotheker geregeld op huisbezoek. “Wij vragen de patiënt om tijdens een medicatiebeoordeling alle medicijnen mee te nemen, ook de OTC-producten. Als de patiënt dan niet in staat is de apotheek te bezoeken, zoeken wij hem op. De blik achter de voordeur is waardevol en kan bijdragen in het stellen van prioriteiten in de oplossing. Soms zie je gewoon dat Ibuprofen op tafel staat, terwijl de kans op nierfalen door de combinatie met voorgeschreven medicijnen, levensgroot is.”
