“Marktwerking werkt niet in de geïntegreerde eerstelijnszorg”

Iedereen is voor een goede en geïntegreerde eerstelijnszorg, maar hoe organiseer je dat?

Dat blijkt een stuk minder eenvoudig, stelt Leo Kliphuis, directeur van de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG). Eén ding is wel zeker: apothekers vormen in deze eerstelijnszorg een onmisbare schakel.

Landen met een goede eerstelijnszorg doen het internationaal het beste. Het is een stevige binnenkomer van Leo Kliphuis, directeur van de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG). “Het levert kosteneffectieve zorg op en ook een meer solidair gezondheidszorgstelsel. Mensen met geld kunnen altijd en overal hun gezondheidszorg inkopen, of dat nu in de eerste of tweede lijn is, maar mensen die minder te besteden hebben, hebben behoefte aan betaalbare en laagdrempelige gezondheidszorg. Dat lukt alleen door een goede eerstelijnszorg te organiseren.”
Bovendien, vervolgt Kliphuis, vormt de kracht van de professional in de eerstelijnszorg dat deze investeert in een duurzame relatie met de cliënt en ook met een generalistische blik naar gezondheidsklachten kijkt. “Een goede huisarts stuurt een cliënt met hoofdpijn niet meteen door naar het ziekenhuis voor een MRI. Hij vraagt eerst hoe het thuis of op het werk gaat, of de kinderen gezond zijn enzovoort. Hij besteedt met andere woorden ruimschoots aandacht aan de leefomgeving van de cliënt en daar ligt ook veelal de oplossing van de klacht. Veel ziekten of gezondheidsklachten zijn gerelateerd aan de sociaal-economische status van de cliënt. Uit elk onderzoek blijkt ook dat een laag inkomen of opleiding verhoudingsgewijs tot meer ziekte leidt. De huisarts streeft kortom naar een normalisering van gezondheidsvragen. Vergelijk dat met de cardioloog in het ziekenhuis die als hij er niet uitkomt de patiënt doorstuurt naar de longarts. En deze stuurt hem weer door naar de orthopeed of reumatoloog. Al deze verschillende specialisten doen dingen waarbij het de vraag is of de patiënt er wel beter van wordt. Dat is meestal niet zo, maar het systeem leidt ondertussen wel tot onbetaalbare zorgconsumptie. En dat kunnen we alleen voorkomen als we generalistisch en normaliserend kijken naar gezondheidsklachten. Dat lukt alleen in de eerstelijnszorg.”

Zorgprestaties
Kliphuis is sinds drie jaar directeur van het LVG, nadat hij in de jaren daarvoor als ambtenaar op het ministerie van VWS werkte. Dat LVG zelf werd zo’n dertig jaar geleden opgericht vanuit een  werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). “Toen al waren er huisartsen die vonden dat de hulpverleners in de eerstelijn meer moesten streven naar betere onderlinge samenwerking.”
Inmiddels telt het LVG 250 leden. Dat zijn allemaal eerstelijnsorganisaties zoals zorggroepen en gezondheidscentra, maar ook regionale ondersteuningsstructuren (ROS’en) en eerstelijns laboratoria. “We doen ook niet aan belangenbehartiging van individuele professionals, maar aan belangenbehartiging van eerstelijnsorganisaties. Daarnaast brengen we onze leden bij elkaar, bevorderen we de uitwisseling van ideeën en ervaringen en communiceren we onze missie naar de buitenwereld.”
Die missie valt samen te vatten met de trefwoorden ‘populatiegerichte, wijkgerichte en geïntegreerde eerstelijnszorg’. Kliphuis legt uit:  “Populatiegericht houdt in dat we naast de behandeling van individuele klachten, want dat blijft de basis van een goede eerstelijnszorg, de zorg ook trachten te verbeteren door klachtenpatronen bij groepen patiënten te onderzoeken. Waarom zouden we moeten wachten totdat een patiënt met ernstig overgewicht zich bij ons in de spreekkamer meldt, terwijl we ook eerder kunnen ingrijpen, bijvoorbeeld door goede voorlichting te geven of preventieprogramma’s te verzorgen. Bovendien kun je werken aan betere zorg wanneer je de geleverde zorgprestaties bij groepen patiënten bestudeert. Stel dat je constateert dat een vaak voorgeschreven geneesmiddel bij veel patiënten slechts tot een geringe verbetering van de gezondheidsklachten leidt, dan kan dat aanleiding zijn om hen voortaan een ander geneesmiddel voor te schrijven.”
De eigen wijk is volgens Kliphuis zowel vindplaats als oplossing
voor veel problemen in de eerstelijnsgezondheidszorg. Het vormt daarmee ook de plek waar de gezondheidszorg de samenwerking dient te zoeken met andere partijen, zoals de mantelzorg, de WMO of de gemeenten. “Veel ouderen worstelen
bijvoorbeeld met eenzaamheid of zingevingsvragen. Dat zijn problemen die we niet met een pilletje kunnen oplossen. Om hen toch te kunnen te helpen hebben we de expertise van andere partijen nodig. Datzelfde geldt voor bewoners in armere buurten met gezondheidsklachten die samenhangen met slechte huisvesting. Daar kunnen we alleen iets aan doen door goed samen te werken met gemeenten of woningcorporaties.”

Wijkscan
Geïntegreerde eerstelijnszorg betekent tot slot niets meer of minder dan een optimale samenwerking tussen de verschillende
zorgprofessionals in de eerstelijn. “We zien in de spreekkamer steeds meer patiënten met complexe gezondheidsklachten. Deze hangen bijvoorbeeld samen met een chronische aandoening.
We kunnen die alleen behandelen op voorwaarde van een succesvolle samenwerking tussen de zorgprofessionals. Dat houdt onder meer in dat de competenties van de verschillende professionals door iedereen wordt erkend, dat we weten waar cliënten vooral behoefte aan hebben en dat we dus ook weten welke professional op welk moment de cliënt het beste kan helpen. Afspraken daarover leggen we vervolgens vast  in multidisciplinaire afspraken, bijvoorbeeld in de vorm van multidisciplinaire richtlijnen, zorgstandaarden of zorgprogramma’s.”
Het LVG werkt hard aan deze geïntegreerde eerstelijnszorg. Zo beschreef de organisatie een model over hoe deze zorg er volgens haar idealiter behoort uit te zien. “Dat is een model met de vijf dimensies zorg, klant, organisatie, partnership en public health. Een optimale eerstelijnszorg is ondenkbaar wanneer we aan deze dimensies geen aandacht besteden. Daarnaast hebben we een aantal ambities voor 2012 benoemd. We willen bijvoorbeeld dat cliënten online afspraken kunnen maken bij de gezondheidscentra. En we willen dat deze op hun beurt ook gaan onderzoeken of hun cliënten behoefte hebben aan ruimere openingstijden. Daarnaast willen we een wijkscan ontwikkelen, een instrument waarmee we straks op postcode­niveau kunnen onderzoeken wat de meest voorkomende klachten in de buurt zijn en hoe we daar het beste op kunnen inspelen. En we willen onderzoek doen naar de grootgebruikers in de zorg. Wie zijn dat en wat kunnen we doen om hun appèl op de zorg terug te dringen? Bovendien willen we verder werken aan een goed partnership met de zorgverzekeraars. Ook zij zijn voorstander
van een goede en geïntegreerde eerstelijnszorg, maar ze weten nog niet goed hoe je dat organiseert. Dat is trouwens
het dilemma waar iedereen mee worstelt: we zijn allemaal voor geïntegreerde eerstelijnszorg, maar hoe voer je dat uit?”

Teleurstellend
Ook de politiek worstelt met die vraag. Kliphuis heeft op dat punt overigens stevige kritiek op het beleid van minister Schippers van VWS. “Enerzijds ondersteunt zij onze visie op geïntegreerde eerstelijnszorg. Haar recente beleidsbrief Zorg en Ondersteuning komt qua inhoud ook sterk overeen met onze visie. Maar we verschillen van mening over de manier waarop deze geïntegreerde eerstelijnszorg er moet komen. De minister is bijvoorbeeld voorstander van gereguleerde marktwerking in de eerstelijn, zoals ze dat ook wenst in de ziekenhuiszorg of
bij de ontwikkeling van de zelfstandige behandelcentra. Maar gereguleerde marktwerking werkt niet in de eerstelijnszorg. Je kunt in een dorp van drieduizend inwoners geen twee elkaar beconcurrerende gezondheidscentra naast elkaar zetten. Dat levert slechte zorg op. Wat daarentegen nodig is, is trans­parantie en good governance. Oftewel, laat zien wat je doet en schrijf als overheid voor wat je verwacht. En zorg er ver­volgens ook voor dat iedereen zich daaraan houdt. Dat vind ik zo teleurstellend aan minister Schippers: ze heeft wel een visie op de eerstelijnszorg, maar ze heeft geen idee hoe ze het moet ­organiseren.”
En de apothekers tenslotte? Geen misverstand, wat Kliphuis betreft. Zij vormen volgens hem een onmisbare schakel in een populatiegerichte, wijkgerichte en geïntegreerde eerstelijnszorg. “De farmaceutische zorg is nodig in de eerstelijn. We zien daarom graag dat de apotheker meer in die richting opschuift. Hij is immers meer dan louter een medicatieverstrekker. Hij is ook adviseur, begeleider en een expert op het gebied van de farmacie. Daar ligt voor hem dus een cruciale rol in de eerstelijnszorg.”
Maar dan wel een cruciale rol op voet van gelijkwaardigheid met de huisarts. “De oude hiërarchische rolverdeling tussen voorschrijver en verstrekker van medicatie ligt ver achter ons. Huisarts en apotheker behoren hun kennis meer te delen, op grond van hun beider expertise. Ze hoeven niet over elke cliënt te overleggen, maar bijvoorbeeld wel bij cliënten met poly­farmacie of cliënten die zojuist uit het ziekenhuis zijn ­ontslagen.”
De apotheker dus meer in de rol van farmaceutisch zorg­verlener, een zorgverlener die bijvoorbeeld ook huisbezoeken doet of voorlichting geeft over andere producten dan alleen geneesmiddelen. “Denk aan incontinentiemateriaal of thuiszorgproducten. Dat gebeurt al, maar apothekers kunnen dat nog verder uitwerken. Dat betekent natuurlijk wel dat de bekostigingssystemen op hun nieuwe rol moeten worden toegeschreven. Apothekers mogen er ook iets aan verdienen. Want plannen maken is mooi, maar er moet ook brood op de plank.”

Dit is een artikel uit FarmaMagazine nr. 1 2012.
Tekst: Michel van Dijk