Kinderen vragen om speciale aandacht aan de balie. Met de komst van het landelijk kinderformularium is er veel verbeterd. Maar zo lang de farmaceutische industrie niet verplicht is geneesmiddelen in voor kinderen geschikte toedieningsvorm te brengen is er nog veel winst te behalen. “Bereidingsapotheken moeten de lacunes opvullen. Dat het aantal bereidingsapotheken afneemt, kan dan een probleem worden.”
Waar een onderzoek van het College voor Zorgverzekeringen al niet goed voor kan zijn. Het CVZ beschreef in 2002 de knelpunten in farmaceutische zorg voor kinderen, met als kernboodschap dat hiervoor geen eenduidige informatie of standaard bestond. Ieder academisch ziekenhuis had voor zijn eigen regio zijn eigen boekje, waarbij niet duidelijk was op welke standaard de daarin vastgelegde doseringen en toedieningsvormen voor kinderen waren gebaseerd. Maar het leidde wel tot een prachtige en heel concrete oplossing: in 2008 kwam het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) met het landelijk kinderformularium. “Een enorme verbetering”, zegt projectmanager NKFK Tjitske van der Zanden, “een volledig evidence based formularium. Ik herinner me nog wat een apotheker ooit zei: ‘De informatie die ik vanuit de twee academische ziekenhuizen in mijn regio kreeg, verschilde nogal eens, maar nu is die precies hetzelfde’. Dat is de meerwaarde. Het geeft apothekers een heldere referentie. Ze hoeven minder te gokken en minder te zoeken in formularia en handboeken.”
Altijd raadplegen
Het NKFK heeft sinds 2005 een apotheker in dienst die van alle middelen uitzoekt wat de beste dosering voor kinderen in de verschillende leeftijdsgroepen is. En daaraan is direct te zien hoe belangrijk dit formularium is: de uitkomsten van dit onderzoek laten vaak zien dat correctie van de volwassen dosering op basis van lichaamsgewicht van een kind alleen onvoldoende is. “We hebben het niet wetenschappelijk onderzocht, maar het lijkt waarschijnlijk dat de veiligheid en effectiviteit van geneesmiddeltoediening aan kinderen sinds de komst van het formularium verbeterd is. Het is onontkoombaar voor de apotheker om het formularium áltijd te raadplegen bij een kind aan de balie. En gelukkig is dit inmiddels ook realiteit.” Het feit dat zowel de KNMP als de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers het formularium sinds 2010 erkennen als richtlijn, zal hieraan zeker hebben bijgedragen.
Nog winst te boeken
Lidwien Hanff is ziekenhuisapotheker bij Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam en was betrokken bij de totstandkoming van het formularium. “Het formularium heeft geneesmiddeltoediening bij kinderen veel meer in de belangstelling gebracht’” zegt ze. “Vooral op het gebied van de dosering die kinderen in verschillende leeftijdsgroepen moeten krijgen, is het een belangrijk document gebleken. Helaas merk je dan echter in de praktijk dat de correcte dosering niet beschikbaar is met de beschikbare toedieningsvorm, zodat die soms toch nog in een bereidingsapotheek moet worden samengesteld. Gelukkig is wel voor zeven of acht veelgebruikte middelen de toedieningsvorm voor bereidende apotheken gestandaardiseerd, in samenwerking met het Winap. En deze informatie is opgenomen in de G-standaard, zodat er medicatiebewaking op mogelijk is.” Het beschikbaar maken van kindertoedieningsvormen zou voor veel middelen moeten gebeuren, en dat is primair de taak voor de farmaceutische industrie. “Die is dankzij Europese regelgeving ook verplicht een Pediatric Investigation Plan in te dienen om een nieuw geneesmiddel geregistreerd te krijgen”, zegt Hanff. “Maar ze is niet verplicht het middel vervolgens ook in een voor kinderen geschikte toedieningsvorm op de markt te brengen. Het blijft een economische afweging voor een bedrijf, en de markt ervoor is beperkt. Maar het gevolg is wel dat de bereidingsapotheken nog steeds de lacunes moeten opvullen. En het feit dat het aantal bereidingsapotheken afneemt, kan dan een probleem worden. Tot nu toe lukt het de ziekenhuisapotheken om dit te ondervangen, maar de regelgeving op het gebied van bereiding wordt wel steeds veeleisender.”
Meer onderzoek nodig
Hanff doet zelf veel onderzoek naar kindvriendelijke toedieningsvormen. Bekende voorbeelden van geneesmiddelen waarvoor dergelijk onderzoek nog hard nodig is, zijn bloeddrukverlagende geneesmiddelen en anti-epileptica. Ze vertelt: “Voor toepassing van ACE-remmers bij bloeddrukverlaging is wel wat ontwikkeling gaande, maar op het gebied van calciumantagonisten, bètablokkers en diuretica bestaat er nog steeds niets voor kinderen. Voor de oude anti-epileptica zijn ook nog geen dranken formeel geregistreerd, die worden nog allemaal door bereidingsapotheken gemaakt.” Onderzoek bij zulke middelen is nog wel een punt van aandacht. Van der Zanden: “Domperidon is een sprekend voorbeeld van een middel dat wel bij kinderen wordt toegepast, maar waarover nog onvoldoende vaststaat of het werkelijk effectief is bij kinderen.” Het punt is dat er te weinig structurele samenwerking is tussen apothekers en industrie bij ontwikkeling van nieuwe toedieningsvormen, stelt Hanff. “Hierdoor blijft het soms behelpen en zo lang de industrie ons niet tegemoet komt, moeten bereidingsapotheken hierdoor doeringen afronden, of voor kleine kinderen moeten we op zoek gaan naar alternatieven.” Wanneer een toedieningsvorm door de apotheek bereid moet worden vanwege het ontbreken van een geregistreerd alternatief, is zelden patiëntenonderzoek beschikbaar. Hanff: “De academische centra doen zelf wel wat onderzoek op dit gebied, maar dat is kostbaar en gebeurt dus slechts op beperkte schaal. Aan de andere kant moeten we ook niet doorschieten in regelgeving. De middelen moeten wél beschikbaar zijn voor kinderen. Toch ben ik positief gestemd over de ontwikkeling die sinds de komst van het formularium in gang is gezet. Het wordt honderden keren per dag geraadpleegd. En het heeft inzichtelijk gemaakt waar nog lacunes zitten in toepassing van geneesmiddelen voor kinderen. Op die lacunes richten de academische centra zich nu in onderzoek. En gelukkig is voor zulk onderzoek via bijvoorbeeld ZonMw ook beperkte financiering beschikbaar.” ❦
Intensief traject
Astellas Pharma brengt micafungine op de markt tegen Candida-infectie. “Dit is al direct in de registratiefase in klinische trials meegenomen voor toepassing bij kinderen”, zegt projectleider Europa Marja Agema. “En dit is gebeurd in de periode voordat dit op Europees niveau verplicht werd in het kader van de registratie van nieuwe geneesmiddelen. We vinden het logisch om dit te doen, maar lopen wel tegen problemen aan. Het is moeilijk voldoende mensen te vinden voor inclusie in klinische trials, je moet voor jonge kinderen extra toxicologische tests doen en voor kinderen onder de zes moet je alternatieven voor tabletten ontwikkelen. Het is een intensief traject. En omdat de doelgroep klein is, verdien je doorgaans niet de investering terug die je erin doet. Maar het belang is duidelijk.”
Tekst: Michel van Dijk
