Het besluit de specialistische geneesmiddelen – om te beginnen de – onder het ziekenhuisbudget te brengen, heeft veel beweging in de markt gebracht. Waar de ene partij moet knokken voor marktbehoud, opent het voor de andere juist nieuwe marktkansen. Tot die laatste behoren ook de ziekenhuizen zelf.
“Onze wereld gaat er anders uitzien”, zegt Lisette Havermans, algemeen directeur van Apotheek Zorg. Zij werd gevraagd voor die functie toen het voornemen om de specialistische geneesmiddelen onder het ziekenhuisbudget te laten komen er al was, met als opdracht de gevolgen hiervan voor het bedrijf zoveel mogelijk in goede banen te leiden. Ze vertelt: “Voor 2012 was Apotheek Zorg in omzet de grootste landelijke zorgapotheek voor specialistische geneesmiddelen en de TNF-alfaremmers maakten meer dan de helft van die omzet uit. Maar per 1 januari 2012 is de vanzelfsprekendheid hiervan weggevallen.”
Ze verwoordt daarmee een probleem waarmee alle partijen in het veld te maken kregen die zich de laatste jaren in de discussie en in patiëntenzorg rondom specialistische geneesmiddelen een plaats hadden veroverd. Een plaats die economisch zeer de moeite van het bevechten waard was, want alleen al voor TNF-alfaremmers gaat het jaarlijks om een omzet van vijfhonderd miljoen euro.
Apotheek Zorg bracht de ziekenhuismarkt in kaart, om te bezien waar het als partner voor de ziekenhuizen toegevoegde waarde zou kunnen hebben in de nieuwe situatie. Havermans vertelt: “Ziekenhuizen die slechts een kleine groep patiënten voor specialistische geneesmiddelen hebben, willen deze in de regel zelf met lokale partners – zoals openbare apotheken – helpen. Voor de ziekenhuizen met heel grote groepen van zulke patiënten is het het onderzoek waard om dit traject helemaal zelf in de hand te nemen. En veel ziekenhuizen die daar tussenin zitten, gaan samenwerkingsverbanden zoeken. Veel ziekenhuizen gingen er aanvankelijk van uit dat het allemaal niet zo ingewikkeld kon zijn en besteedden er dus niet direct zoveel aandacht aan. Maar een aantal ziekenhuizen zag in de nieuwe werkwijze direct een mogelijkheid om zichzelf te positioneren als ketenpartner in de zorg voor mensen die van specialistische geneesmiddelen afhankelijk zijn. Die ziekenhuizen vormden voor ons een interessante partner om te onderzoeken hoe onze organisatie voor hen van meerwaarde kan zijn in dat proces. En met elf van zulke ziekenhuizen zijn we erin geslaagd contracten te tekenen.”
Uitvoerende partij
Uit die verkenning kon Apotheek Zorg al snel de conclusie trekken die Havermans zojuist samenvatte met de opmerking dat de wereld er anders uit zou gaan zien voor het bedrijf. Met eigen apotheken en medicijnbereiding, een eigen groothandel, eigen verpleegkundigen en een eigen logistiek systeem was de organisatie eraan gewend een zorgpartner te zijn die het totale proces rondom specialistische geneesmiddelen voor zijn rekening nam. “Dat is nu voor de ziekenhuizen waarmee wij contracten hebben gesloten niet meer het geval”, zegt Havermans. “We hebben nu te maken met een toekomst waarbij het ziekenhuis en de ziekenhuisapotheek in the lead zijn en waarbij wij de uitvoerende partij zijn. We blijven een full service organisatie, maar de receptgang is niet meer leidend in ons bedrijfsproces. In plaats daarvan hebben we nu de workflow per ziekenhuis vastgelegd in een uniek elektronisch patiëntendossier. Hiermee kunnen we per ziekenhuis ons zorgproces inrichten. En daarmee houden we wel de regie over het proces, maar in de uitvoering ervan zijn we onderaannemer van het ziekenhuis geworden.”
Nieuwe marktkans
Voor een van de elf ziekenhuizen waarvoor Apotheek Zorg werkt, fungeert het Apotheek Zorgbureau Leiden Gouda en omgeving (AZb) als hoofdaannemer: het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. Directeur Jaap Hoogeterp van AZb vertelt hoe dit tot stand is gekomen: “Wij waren bij dit ziekenhuis slechts verantwoordelijk voor de levering van TNF-alfaremmer Enbrel, toen men ons vroeg om een offerte voor de levering van al deze middelen. Het ziekenhuis wil de patiënt namelijk met zo weinig mogelijk handen aan het bed confronteren. Je zag nogal eens dat bij patiënten die thuistherapie kregen verpleegkundigen van vijf of zes bedrijven over de drempel kwamen, en dat wil Groene Hart per se niet. Dus is ZorgBrug ingeschakeld, de in 2002 opgerichte organisatie voor levering van gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan huis. Via Enbrel hadden we al ervaring in de samenwerking tussen het ziekenhuis, ZorgBrug en de lokale openbare apotheken, en die ervaring kunnen we nu gebruiken voor alle TNF-alfaremmers.”
Hoogeterp denkt de ziekenhuizen met deze aanpak een financieel aantrekkelijker werkwijze te kunnen bieden dan commerciële partijen als Mediq of Red Swan. “Begrijp mij goed”, zegt hij, “ik heb waardering voor de professionele wijze waarop zijde medisch specialisten werk uit handen hebben genomen en een controle- en planningsysteem hebben opgebouwd. Maar ik kan mij toch voorstellen dat in tweede instantie meer ziekenhuizen de overstap maken naar ons. Wij zijn zelf geen leverancier en we zorgen dat de openbare apotheek zichtbaar blijft in de keten. We bieden heldere afspraken: het ziekenhuis bepaalt de prijs en koopt in, de apotheek is verantwoordelijk voor de medicatiebewaking, de koude keten en de logistiek. En de patiënt kan naar keuze de geneesmiddelen thuis ontvangen of kan het loopje naar de apotheek maken.”
Eigen regie ziekenhuis
Voor de patiënten van het Erasmus MC in Rotterdam is de openbare apotheek niet in beeld. “Maar dat was hij voor de TNF-alfaremmers in de oude situatie ook al niet”, zegt hoofd apotheek Peter Roos. “Dus was dat betreft is er niets veranderd. En in alle andere opzichten denk ik dat de maatregel ziekenhuisverplaatste zorg die VWS nu heeft doorgevoerd voor alle partijen alleen maar voordelig is. We werden al langer geconfronteerd met het feit dat hierin commerciële partijen actief waren, die ook steeds actiever werden binnen het ziekenhuis. Dat vonden wij onprettig, want wat zich buiten de ziekenhuismuren afspeelde met onze patiënten, verdween daarmee volledig uit het blikveld van de medisch specialisten en de apotheek.”
De raad van bestuur bleek gevoelig voor dit verhaal, én voor het gegeven dat het ziekenhuis er met de TNF-alfaremmers een omzet van zestien miljoen euro bij kreeg. Het richtte het loket transmurale zorg op, waarin alle relevante partijen werden samengebracht inclusief de verpleegkundigen, de ziekenhuisapotheek, de poliklinische apotheek en het bureau nazorg. Roos: “Dit maakt gezamenlijk overleg mogelijk met de medisch specialisten, die zich speciaal hiervoor trouwens ook hebben verenigd. Een mooie spin-off van dit hele verhaal.”
Eerst werd geïnventariseerd om welke geneesmiddelen en patiënten het gaat en vervolgens zijn alle patiënten voorgelicht over de op handen zijnde verandering. Om te voorkomen dat zij zonder geneesmiddelen zouden komen te zitten, zijn zij vanaf half december bevoorraad. Als distributeur is gekozen voor Alliance Healthcare, dat zelf de uitlevering van de geneesmiddelen met de patiënten afstemde. Roos: “Voor TNF-alfaremmers geldt dat 95 procent van de patiënten deze zelf via een injectie kan toedienen. Als de nieuwe werkwijze wordt uitgebreid naar meer gecompliceerde geneesmiddelen die bijvoorbeeld per infuus moeten worden toegediend, kan het bureau nazorg daarvoor de bestaande partijen in de thuiszorg inzetten.”
Gemengd beeld
Roos is dus te spreken over de aanpak die VWS heeft gekozen voor de specialistische geneesmiddelen, dat is duidelijk. Hoogeterp is dat ook, omdat deze aanpak nieuwe marktkansen voor zijn bureau creëert. Maar hij waarschuwt wel voor een mogelijk worst case scenario. “Voor de openbare apotheker houdt dit scenario in dat deze zorg helemaal uit de apotheek wordt weggehaald”, zegt hij. “Wat houdt die dan over? De innovatie zit juist in de specialistische geneesmiddelen. De worst case voor de patiënt is dat het een chaos wordt met niet op tijd leveren en niet snel genoeg schakelen om problemen op te lossen. Het proces moet dus kritisch worden gevolgd.”
Havermans is sceptischer, en niet alleen vanwege de omzetderving die de nieuwe werkwijze voor de commerciële aanbieders betekent. Ze zegt: “Ik erken het probleem waarmee VWS geconfronteerd werd, van de almaar stijgende kosten door het toenemende gebruik van deze geneesmiddelen in het kader van ziekenhuisverplaatste zorg. Maar ik denk dat de opzet met landelijk opererende partijen heel effectief was. Je had zicht op de compliance en kon op basis van output de zorguitkomst van de patiënt meten. Bovendien: als mensen door goed medicijngebruik weer kunnen deelnemen aan het maatschappelijk verkeer, is alleen kijken naar de zorgkosten een té beperkte visie op het onderwerp. Ik moet dus nog zien of met deze nieuwe werkwijze de optimale weg is ingeslagen. Ons werk is hierdoor in ieder geval complexer geworden, al ben ik eerlijk genoeg om toe te geven dat het daarmee tegelijkertijd ook wel boeiender is geworden. En het heeft aanleiding gegeven tot innovatie: we hebben inzichtelijk moeten maken waarin precies onze meerwaarde zit ”
Dit is een artikel uit FarmaMagazine nr. 1 2012.
Tekst: Frank van Wijck
