Jan Erik de Wildt: De eerste lijn gaat op de schop. Met de huisarts als regisseur van de zorg in de wijk. Maar wat is de positie van de apotheker in dit veranderende speelveld? Jan-Erik de Wildt, adviseur in de eerste lijn, directeur bedrijfsvoering van een innovatieve zorggroep: “Schaalgrootte in de openbare farmacie zal toenemen. Een grotere achterban betekent meer marktmacht.”
In landen als Canada en Zweden werkt het al. En in ons land wordt er volop mee geëxperimenteerd: populatiebekostiging. Populatiebekostiging wil zeggen dat de financiering van de zorg gericht is op een bepaalde populatie, waarbij het totale zorgaanbod inclusief preventie en nazorg in samenhang aangeboden en bekostigd wordt. Mooie woorden maar waar het op neerkomt is dat het ‘aantal en type’ mensen in een gebied bepaalt hoeveel geld je als zorgverlener ontvangt voor je inspanningen. Niet dat alle gebieden hetzelfde bedrag krijgen. Er wordt rekening gehouden met het type gebied en het type bewoner. Het voordeel is dat, anders dan in het huidige systeem, ook de zorg- en welzijnsfuncties die gericht zijn op het realiseren van gezondheidswinst kunnen worden gefinancierd. Maar hoe populatiegerichte bekostiging er precies uit zal zien, is nog niet helemaal duidelijk. De regering heeft nu in ieder geval zo’n 250 miljoen euro beschikbaar gesteld om wijkverpleegkundigen meer in de wijk actief te laten zijn. De verwachting is dat zeker in achterstandswijken dit resultaat zal opleveren. De drempel om naar de huisarts of apotheker te gaan is in die wijken vaak nog groot.
Onderaannemer
De vraag is natuurlijk wat de gevolgen voor de eerste lijn zullen zijn. Gaat de wijkverpleegkundige straks de medicatiebewaking doen omdat die toch bij de mensen thuis komt? Nemen de huisartsen deze rol over? Of gaat de apotheker dit alsnog doen? Alsnog, want de positie van de apotheker in dit nieuwe business model is niet altijd even duidelijk. Soms doet de apotheker niet eens mee want is zijn rol even ‘vergeten’. Een andere keer worden apothekers zelf pas wakker als de koek al is verdeeld.
In veel gevallen is de huisartsenorganisatie de budgethouder en reguleert de patiëntenstroom binnen de nulde, eerste en tweede lijn. Belangrijk daarbij is dat deze organisaties zorg mogen organiseren op een manier die niet per se valt binnen de traditioneel vastgestelde budgetten. Linksom of rechtsom, dat maakt niet uit. Als er onder de streep maar besparingen overblijven. Een deel van de besparingen zou dan weer in de zorg terug kunnen komen voor innovatie.
Voor apothekers rest vaak niet meer dan een rol van onderaannemer. Maar die rol van onderaannemer geldt ook voor andere zorgverleners. Aan de andere kant ontstaan ook kansen voor apothekers. Denk aan de mogelijkheid dat onder regie van de huisarts en door samenwerking met de openbare apotheek een besparing in kosten farmacie zichtbaar wordt in de tweede lijn. Of dat het resultaat van al die inspanningen van de apotheker nu eens eindelijk inzichtelijk wordt. Dan is een volgende stap dat deze inspanningen van de apotheker ook worden gehonoreerd. Hoe dan ook, belangrijk is dat apothekers aan tafel zitten en meepraten.
Slimmer met zorg
Er zijn inmiddels tal van initiatieven waaruit blijkt dat apothekers vanaf de start betrokken zijn. En dus meepraten en straks een deel van de te verdelen koek kunnen krijgen. Bijvoorbeeld de pilots in Maastricht (Blauwe Zorg) en Eindhoven (Slimmer met zorg). Slimmer met zorg is een samenwerking tussen zorgverzekeraars, zorgverleners, patiënten en gemeentes in de regio Eindhoven. De regie over dit pilotproject gebeurt onder meer door de zorggroepen PoZoB en DOH, zorgverzekeraar CZ en VGZ.
En de apotheker? Farmacie wordt daar in ieder geval een integraal onderdeel van de populatiebekostiging in deze regio. Het plan bestaat uit drie onderdelen. Allereerst formularia op het gebied van Diabetes, Astma, COPD en CVRM. Daarnaast een protocol voor de eerste en tweede uitgifte van geneesmiddelen in de apotheek om de concordantie te bevorderen. En tenslotte medicatiereviews tussen apotheker en huisarts voor patiënten met polyfarmacie. Er worden indicatoren ontwikkeld om de resultaten te meten. In de nabije toekomst zullen ook formularia worden gemaakt over andere onderwerpen (GGZ, ouderenzorg) en zullen er transmurale formularia worden ontwikkeld samen met specialisten en ziekenhuisapothekers. Naast toevoegen van farmaceutische zorgverlening in de keten wordt ook een pilot gestart met toevoegen van geneesmiddelen in de keten. Ook moet een medicatiecheck door de apotheker zorgen voor een betere afstemming tussen ziekenhuisapotheek en openbare apotheek, en tussen specialist en huisartspraktijk.
Bloedgroepen
Implementatie van populatiebekostiging gaat nu zo’n beetje van start. Apothekers in de regio Eindhoven hebben zich inmiddels gebundeld in diverse samenwerkingsverbanden. Dat ging niet zonder slag of stoot. Al in 2007 werden gesprekken gevoerd tussen de apothekers in de regio. Het bleek niet eenvoudig om met alle bloedgroepen van apothekers tot een consensus te kunnen komen en een en ander concreet te maken. Dit kwam door een verschillend gevoel van urgentie, eigen agenda’s, een gebrek aan vertrouwen, een gebrek aan mensen die de kar wilden trekken en de NMA die meekeek.
Na een voorbereidingsperiode van één jaar hebben 21 Service Apotheken de handen ineen geslagen en is er sinds 2011 de CaZo, Stichting Categorale Zorg voor apothekers in Zuidoost Brabant. Een zorggroep van apothekers die als doel heeft samenwerking met andere zorgaanbieders aan te gaan om de farmaceutische zorg in die regio te ontwikkelen en te organiseren. CaZo is het aanspreekpunt voor ketenpartners in de regio die iets met apothekers in die regio willen afspreken.
Kans voor apothekers
De Stichting zit inmiddels aan de tafel waar het gebeurt en is lid van Adviesraad van zorggroep De Ondernemende Huisarts (DOH). Overigens schuiven ook andere apothekenorganisaties aan: er is nog steeds sprake van versnippering in de farmaceutische zorg. De zorggroep DOH bestaat uit 16 grootschalige huisartsenpraktijken en gezondheidscentra die eerstelijnszorg biedt aan ruim 110.000 patiënten in en rondom Eindhoven.Jan-Erik de Wildt is nauw betrokken bij Slimmer met Zorg. Hij is een spin in het web van de eerste lijns zorg. Zo is hij uitgever van het tijdschrift De Eerste lijn dat zich richt op beslissers in de eerste lijn, adviseert allerlei partijen in de zorg en is bedrijfsdirecteur van de eerder genoemde De Ondernemende Huisarts. Hoe kijkt hij aan tegen de ontwikkelingen in de eerste lijn? “De overheid is natuurlijk erg tevreden over de kostenreductie die zorgverzekeraars in de farmacie hebben doorgevoerd. De politiek vindt het allemaal prima en zorgverzekeraars scoren op het farmaciedossier. Voor de farmacie is het nu belangrijk dat door middel van populatiebekostiging er een integrale kijk ontstaat op de kosten en de opbrengsten van de zorg: niet langer kijken wat het kost, maar vooral naar wat de zorg, inclusief de farmacie oplevert. En daar ligt een kans voor apothekers.” Met een tevreden overheid en zorgverzekeraars die hebben laten zien dat er geld te besparen is verwacht De Wildt geen grote veranderingen in de organisatie van de zorg. “Ik verwacht wel dat farmacie onderdeel wordt van de projecten rondom populatiebekostiging. Zaak voor apothekers is om aan te haken bij de diverse initiatieven in de regio’s.”
Betere positie
De Wildt voorziet geen schokkende veranderingen in de structuur van de zorg, wel verwacht hij dat het landschap stap voor stap gaat evolueren waardoor apothekers in een betere positie kunnen komen. Zo voorziet hij dat apothekers nog meer gaan samenwerken. “Schaalgrootte in de openbare farmacie zal toenemen. Een grotere achterban betekent meer marktmacht en dus een betere positie ten opzichte van de zorgverzekeraar. Dan heb ik het niet alleen over formules of ketenapotheken als Mediq, maar ook over de NFZ. Apothekers zullen een deel van hun zelfstandigheid moeten opgeven: als eenling heb je nu eenmaal geen onderhandelingspositie tegenover grotere partijen als zorgverzekeraars. Overigens verwacht ik wel dat het aantal uitgiftepunten voor medicatie zal afnemen. En er zullen alternatieve vormen van distributie komen ook al weten we dat een initiatief als Centrale Apotheek niet is gelukt.” ❦
De evolutie in de zorg
De zorg in Nederland gaat op de schop en er komt een nieuw businessmodel, zo voorspelt trendwatcher en specialist eerste lijn Jan-Erik de Wildt. Maar dan wel volgens de weg van de geleidelijkheid. “Nederland is een ideale proeftuin voor West-Europese landen. We zijn maar een klein land en lukt een nieuwe initiatief niet meteen dan zijn de gevolgen minder groot dan in een land als Duitsland. De veranderingen in de zorg gaan langzaam en volgens het model van de evolutie. Ik verwacht wel dat de farmaceutische industrie op zoek gaat naar nieuwe businessmodellen. De farmaceutische industrie kan onderzoeken of ze zelf apotheken gaan openen. Diezelfde industrie kan overwegen ons land te verlaten en zich te richten op opkomende landen in Azië, Zuid-Amerika en Afrika. De westerse markt wordt steeds minder interessant nu de marges op geneesmiddelen alleen maar dalen. Maar Nederland kan daarnaast ook weer interessant zijn om nieuwe businessmodellen te ontwikkelen en uit te testen.
Het preferentiebeleid zal ook kunnen leiden tot oproer bij patiënten. Die pikken het niet langer dat een geneesmiddel niet meer beschikbaar is of in een ander doosje zit. Nu al moet 20% ‘nee’ worden verkocht. Of nieuwe inzichten bij zorgverzekeraars als het preferentiebeleid aantoonbaar leidt tot lagere therapietrouw, dit leidt tot fouten, opname in ziekenhuis en dus tot hogere kosten. Kortom, het zijn allemaal geleidelijke veranderingen waarmee we te maken krijgen. Maar een versnelling van evolutie naar revolutie is heel goed mogelijk: bijvoorbeeld als patiënten en patiëntenverenigingen het echt niet meer pikken, CVZ gaat kijken naar de effecten van behandelingen en of apothekers in staat zijn een vuist te maken en marktmacht uit kunnen oefenen. Dan kan het snel gaan.”
Tekst: Niels van Haarlem
