Onderzoek: verschil in longdepositie verschilt sterk tussen voorzetkamers | Een inhalator moet passen bij de patiënt, zegt inhalatietechnoloog en onderzoeker Paul Hagedoorn, werkzaam aan de Rijksuniversiteit Groningen. Bij het inhaleren gaat het nog vaak mis, waardoor patiënten onnodig bijwerkingen kunnen ervaren en de medicatie zijn werk niet goed doet. Zorgverleners moeten van de hoed en rand weten bij inhalatietechniek, stelt Hagedoorn. “Zeventig procent van de patiënten gebruikt een inhalator verkeerd. Het is belangrijk dat zorgverleners hen op de juiste wijze kunnen corrigeren.”
Tekst | Marc de Leeuw
Hagedoorn herhaalt het tijdens het gesprek verschillende keren: “Een inhalator moet passen bij een patiënt”. Met deze zin raakt hij de kern van het probleem bij het gebruik van inhalatoren. Doordat deze niet altijd zijn afgestemd op de persoonlijk voorkeuren en vaardigheden van patiënten gaat er veel mis. “Denk bijvoorbeeld aan iemand met een slechte handcoördinatie die daardoor onhandig knijpt in de capsules waardoor deze niet goed worden geleegd in een poederinhalator.”
Er zijn legio uitdagingen rond inhaleren, zo wordt duidelijk tijdens het gesprek met Hagedoorn. En er is nog veel gezondheidswinst te behalen door enkel verbetering van de ademhalingstechniek. Switchen naar een andere inhalator wegens een vermeend gebrek aan effectiviteit is vaak onnodig. “Zeventig procent van de patiënten die een of meerdere inhalatoren heeft, gebruikt deze niet goed. Een voorbeeld: er zijn inhalatoren met een lage interne weerstand. Je moet dan rustig, niet krachtig inademen om het geneesmiddel in de longen te krijgen. Er zijn ook inhalatoren met een hoge interne weerstand. Daarbij moet je juist krachtig inademen voor een goede longdepositie. Maar wat gebeurt er als je krachtig inademt bij een inhalator met een lage interne weerstand? De verplaatsingssnelheid van de deeltjes wordt zo groot dat ze uit de bocht vliegen en in de mond- en keelholte terechtkomen in plaats van in de longen. Het middel is dan weinig effectief, maar je krijgt wel bijwerkingen zoals hoesten, heesheid en candidiasis. Artsen denken dan al gauw: de patiënt is overgevoelig, we switchen naar een andere inhalator. Maar kijk eerst naar het inhalatorgebruik! Grote kans dat de patiënt hier iets verkeerd doet en dat na instructie over het juiste gebruik de situatie verbetert.”
Welke inhalatoren hebben een hoge en welke een lage interne weerstand? Onderstaande afbeelding geeft dit weer.
P. Hagedoorn, Farmaceutische Technologie en Biofarmacie, Rijksuniversiteit Groningen
Tussen inhalatoren onderling is er dus verschil in gebruik. Maar bij het geven van inhalatie-instructie moet ook rekening gehouden worden met verschillen tussen voorzetkamers, zo is gebleken uit onderzoek van Hagedoorn en collega’s. “De verliezen in de voorzetkamer van een geneesmiddel verschilt sterk per gebruikte voorzetkamer, het verschil kan een factor twee bedragen en dus het resultaat van de behandeling sterk beïnvloeden.”
Belangrijk is volgens Hagedoorn dat huisartsen, apothekers, maar ook dokters- en apothekersassistenten grondig op de hoogte zijn van alle ins en outs rondom inhalatiemedicatie. In dit interview geeft Hagedoorn een aantal praktisch tips en overwegingen.
Verschillende systemen
Allereerst is het belangrijk om even in kaart te brengen welke inhalatiesystemen er zoal zijn. Volgens Hagedoorn zijn er vier hoofdtypen te onderscheiden:
• Poederinhalatoren;
• Dosisaerosol + voorzetkamer
• Soft mist-inhalers
• Vernevelaars
Dit artikel beschrijft alleen ins en outs rond poederinhalatoren en dosisaerosolen. “Er zijn misschien wel zo’n vijftig verschillende poederinhalatoren en dosisaerosolen op de markt, met elk hun specifieke eigenschappen. Elke device heeft zijn eigen voor- en nadelen. En er zijn veel misvattingen rond het gebruik”, zegt Hagedoorn.
Puberteit
Hij noemt een voorbeeld. “Bij een dosisaerosol hoort in principe een voorzetkamer. Deze worden vaak toegepast bij jonge kinderen. Maar als die kinderen in de puberteit komen, dan schuiven ze de voorzetkamer opzij. Ze schamen zich er wellicht voor. Daarbij gaan ze uit van de aanname dat een voorzetkamer niet meer nodig is. Ze gaan dan met enkel de dosisaerosol verder. Pas op seniorenleeftijd zie je dan dat mensen weer teruggrijpen naar de voorzetkamer. Bij pubers zou een poederinhalator een geschikt alternatief kunnen zijn voor een dosisaerosol + voorzetkamer.”
Een dosisaerosol gebruiken zonder voorzetkamer is lastig en af te raden, zegt Hagedoorn. “Je moet namelijk inademen en vervolgens meteen de dosis afvuren. Dat vergt een goede hand-longcoördinatie. In de praktijk is een voorzetkamer daarom eigenlijk altijd nodig bij een dosisaerosol. Dit vergemakkelijkt de coördinatie tussen afvuren van de dosisaerosol en het inhaleren van het geneesmiddel. Ook neemt de keeldepositie af, waardoor minder bijwerkingen zoals hoesten, heesheid en candidiasis optreden.”
Een andere misvatting is dat dosisaerosolen altijd geschud moeten worden voor gebruik. “Ik merk dat artsen niet altijd het verschil weten tussen een oplossing en een suspensie. Voor apothekers is dat ongetwijfeld gesneden koek, maar als een dosisaerosol een suspensie bevat, is schudden vooraf absoluut noodzakelijk. Het is goed om je daarbij te realiseren dat dit van belang is voor de dosis die de volgende dag wordt ingenomen, niet voor de dosis die op dat moment wordt ingenomen. Er zijn ook dosisaerosolen die een oplossing bevatten. Schudden vooraf is daarbij niet noodzakelijk maar omdat het complex genoeg is, hebben we ooit met elkaar afgesproken om alle dosisaerosolen maar te schudden want baat het niet dan schaadt het niet.”
Uitademen
Een veelgemaakte fout is dat mensen niet volledig uitademen bij gebruik van een inhalator. “Stel dat iemand vanuit een rustig ademhaling inhaleert, zonder eerst volledig uit te ademen, dan wordt maar 13 procent van de lucht in de perifere longen ververst. Adem je eerst volledig uit, dan levert dat een verversing van 80 procent op. Een groot verschil dus.”
Aan het eind van een inhalatie moet een patiënt de adem 10 seconden vasthouden zodat de deeltjes goed kunnen neerdalen in de longen. “Dit gaat makkelijk als je eerst goed hebt uitgeademd. Maar in de praktijk gebeurt het wel eens dat mensen zeggen dat ze het moeilijk vinden hun adem even in te houden. Dat komt dan omdat ze niet goed hebben uitgeademd. Als je de eerste stap – rechtop zitten + diep uitademen – al verkeerd doet, dan heb je al veel effectiviteit van de inhalator verloren.”
Verschil in voorzetkamer
Een andere cruciale factor voor het effect van inhalatiemedicatie is de gebruikte voorzetkamer. Uit onderzoek dat Hagedoorn uitvoerde naar vijf verschillende voorzetkamers blijkt dat het type voorzetkamer sterk beïnvloedt hoeveel medicatie er uiteindelijk beschikbaar is voor de patiënt(1). Voorzetkamers zijn daarom niet één op één uitwisselbaar. Eén van de eigenschappen van een voorzetkamer die bepalend is voor de afgegeven dosis is de mate van antistaticiteit. Als een voorzetkamer elektrostatisch geladen is, blijven poederdeeltjes plakken in de voorzetkamer en komen niet in de longen. Hagedoorn: “Sommige fabrikanten hebben hier rekening mee gehouden bij de materiaalkeuze van de voorzetkamer om deze antistatisch te maken. Bij voorzetkamers met een geringe mate van antistaticiteit kan het een oplossing zijn om deze in een zeepoplossing onder te dompelen, niet spoelen met water en aan de lucht te laten drogen. Dit geeft namelijk een reductie op elektrostatische lading waardoor de dosisafgifte verbetert. Bij voorzetkamers waarbij de fabrikant al heeft gezorgd voor het optimale antistatische karakter is dit dus niet nodig.”
Het is aan de voorschrijvend huisarts of aan de apotheek om uit te leggen dat bij sommige voorzetkamers voorbehandeling met zeepoplossing nodig is omdat ze anders te weinig medicatie vrij geven, stelt Hagedoorn. “Zorgverleners kunnen in de grafiek (zie figuur 1) die ik heb gemaakt aan de hand van het onderzoek naar de vijf verschillende voorzetkamers, zelf concluderen wat de onderlinge verschillen zijn. Dit onderzoek is het eerste onafhankelijk onderzoek naar voorzetkamers. We hebben dit volledig uit eigen middelen gefinancierd.”
Figuur 1: Afgegeven doses van salbutamol (Ventolin 100 µg/dosis nominaal) en beclometason extrafijn (Qvar 100 µg/dosis nominaal) van verschillende antistatische voorzetkamers na spoelen en aan de lucht laten drogen.
Deze grafiek toont dat de AeroChamber plus Flow Vu en de Vortex een tot tweemaal zo hoge dosis afgeven. De OptiChamber is wel antistatisch maar geeft om andere redenen – die verband houden met vorm en grootte – een lagere dosis af dan de Aerochamber Plus Flow Vu en de Vortex (2).
Verder benadrukt Hagedoorn het nogmaals: “Een inhalator moet passen bij de patiënt. Heeft iemand een coördinatieprobleem pas dan de gebruikte inhalator daarop aan. En geef een patiënt ook zoveel mogelijk dezelfde soort inhalator als deze meerdere inhalatoren gebruikt. Niet een inhalator met een hoge en ook nog een met een lage interne weerstand. De patiënt moet dan de ene keer wel krachtig en de andere keer weer rustig inademen. Dat gaat geheid mis. Kies inhalatoren met een vergelijkbare weerstand.”
Nascholing
De bovengenoemde voorbeelden laten zien dat er veel haken en ogen zitten aan het gebruik van inhalatiemedicatie. Volgens Hagedoorn gaan patiënten vaak de fout in, omdat zorgverleners hen onvoldoende corrigeren. Hij roept daarom huisartsen en apothekers én hun teams op hierover nascholing te volgen. “Zorgverleners zouden verplicht de Stichting Inhalatie Medicatie Instructie School (IMIS)-nascholing moeten volgen. Deze stichting streeft naar beter gebruik van inhalatiemedicatie door training van zorgverleners en volgt daarbij de evidence based protocollen van de Long Alliantie Nederland. Deze zijn goed en wetenschappelijk onderbouwd. Stichting IMIS werkt landelijk en heeft zeventig trainers, allemaal longverpleegkundigen. Het is belangrijk om tijdens deze training instructie te krijgen hoe de inhalatoren werken, maar ook om dit zelf te oefenen.” ❦
Website geeft advies bij inhalatorgebruik
Op www.inhalatorgebruik.nl kunnen zorgverleners allerlei praktische tips en gebruiksinstructies vinden om de inhalatievaardigheden van hun patiënten te verbeteren. Zo is er bijvoorbeeld te vinden hoe er met de verschillende inhalatoren moet worden geïnhaleerd. Volgens Hagedoorn geeft deze site betrouwbare informatie en zijn advies is dan ook aan de zorgverleners om de adviezen op deze site als uitgangspunt te nemen. Op internet zwerft namelijk ook een hoop onjuiste informatie rond.
Stroomschema voor type inhalator door P. Hagedoorn
Literatuur
1. Hagedoorn P, Bawary W, Frijlink HW, Grasmeijer F. A comparative analysis of changes in pMDI drug dose delivery before and after detergent coating using five antistatic valved holding chambers. J Allergy Clin Immunol Pract. maart 2020;8(3):1124-1125.e4.
2 Dekhuijzen PNR en Hagedoorn P. Voorzetkamer nooit zomaar inwisselen voor een andere. Afgifte inhalatiemedicamenten verschilt per voorzetkamer. Pharm Weekbl 2020;155(46):16-21.
