Sinds enige tijd ziet men psoriasis in zijn verschillende uitingsvormen als een auto-immuunziekte. Na niet altijd even duidelijke stimuli vindt men in de epidermis grote aantallen geactiveerde T-lymfocyten die kennelijk in staat zijn om op de plaats van de stimulus (bijvoorbeeld een verwonding) de proliferatie van keratinocyten te bevorderen. Aldus vormt zich op deze plaats een laesie van psoriasis (Köbner-fenomeen). Er is dan uiteindelijk een ontstekingsproces ontstaan met vorming van verschillende cytokines, zoals onder andere TNF, interferon-γ en IL-12. Hoewel psoriasis wordt gerekend tot de auto-immuunziekten is men er tot dusver niet in geslaagd om een psoriasis-antigeen aan te tonen.
Van enkele (groepen van) geneesmiddelen staat vast dat zij psoriasis kunnen uitlokken en/of verergeren. Het betreft de bèta-blokkers, NSAID’s en (hydroxy) chloroquine. In veelal casuïstische mededelingen is van een betrekkelijk groot aantal andere geneesmiddelen een mogelijke rol bij het ontstaan van psoriasis gemeld, zoals onder meer digoxine, amiodaron, carbamazepine, kinidine, fluoxetine, ACE-remmers en valproïnezuur. Ook van streptokokken en het hiv-virus is bekend dat zij psoriasis kunnen uitlokken. Uit epidemiologische onderzoeken is gebleken dat stress, roken en gebruik van alcohol de kans op het ontstaan en/of verergeren van psoriasis verhogen.
Verschillende vormen
Bij psoriasis zijn kenmerkende afwijkingen van de huid aanwezig. De huid toont scherp omschreven, verheven, erythemateuze plekken die zilvergrijze huidschilfers loslaten. Deze komen met name voor aan de strekzijde van ellebogen en knieën, maar ook op het hoofd, de romp en andere delen van het lichaam. Soms is er daarbij pijn, die zich ook in de gewrichten kan voordoen (artritis psoriatica, een asymmetrische oligoartritis die bij ongeveer 20-30% van de patiënten met psoriasis voorkomt). Nagelafwijkingen, conjunctivitis en blefaritis kunnen ook optreden. Psoriasis kan zich in verschillende vormen openbaren zoals onder andere plaque psoriasis (zonder schilfers) en psoriasis guttata (acuut opgetreden erythematosquameuze papels met een diameter tot 1 cm). De ernst van de aandoening wordt bepaald aan de hand van het percentage van het totale huidoppervlak dat is aangedaan (licht <5%; matig ernstig 5-10%; ernstig >10%).
Psoriasis is een aandoening die in het algemeen met remissies en exacerbaties levenslang aanwezig blijft. Psoriasis guttata geneest bij kinderen vaak spontaan in de loop van enkele weken.
Epidemiologie
Naar schatting is in Nederland in de huisartsenpraktijk de incidentie van psoriasis ongeveer 2 per 1000 mensen. Men schat de totale prevalentie in de westerse wereld op ongeveer 2-3%. In 90% van de gevallen gaat het om plaque psoriasis. Psoriasis komt vaker voor bij oudere volwassenen, bij mannen iets vaker dan bij vrouwen. Er is een genetische predispositie die samen met omgevingsfactoren de kans op het ontstaan van psoriasis bepaalt.
Behandeling
Bij de behandeling van psoriasis maakt men gebruikt van verschillende vormen van plaatselijke behandeling en van lichtbehandeling maar ook van systemische geneesmiddelen. Ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard Psoriasis (2004) laat de huidige herziening (2014) enkele veranderingen zien. Naast deze NHG-Standaarden heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) een eigen richtlijn uit 2011.
De keuze voor plaatselijke of systemische farmacotherapie of behandeling met ultraviolet (UV) licht is in belangrijke mate afhankelijk van de ernst en lokalisatie van de aandoening. Daarnaast mag niet worden vergeten dat de patiënt in psychosociale zin vaak grote negatieve invloed van deze huidafwijkingen ondervindt waarvoor soms ondersteuning nodig kan zijn.
De huidige herziening van de NHG-Standaard Psoriasis maakt gebruik van een zogenoemd stappenplan voor de behandeling van patiënten met psoriasis. Overleg met de patiënt is daarbij van het grootste belang.
De basisbehandeling bestaat uit continu voortgezette behandeling met een indifferent middel, zoals cetomacrogolzalf FNA, lanettezalf FNA, vaselinecetomacrogolcrème FNA, vaselinelanettecrème FNA, koelzalf FNA of cetomacrogolcrème FNA. De voorkeur van de patiënt speelt bij de keuze een belangrijke rol. Indifferente middelen hebben bij psoriasis een gunstig effect op de huid blijkend uit vermindering van de schilfering en irritatie, en verbetering van de hydratatie. Het indifferente middel wordt zo mogelijk pas een uur of langer na een lokaal corticosteroïd of vitamine-D-analoog aangebracht (zie later). Voor dikke schilferlagen past men 10% salicylzuur in vaselinelanettecrème FNA toe.
Stap 1 van het Stappenplan bestaat uit monotherapie met een klasse-3-corticosteroïd, eenmaal daags dun aan te brengen. Men gebruikt hiervoor veelal betamethasonvaleraat 0,1% zalf, crème, emulsie of lotion, maar andere klasse-3-corticosteroïden komen evenzeer in aanmerking. In de NHG-Standaard Psoriasis versie 2004 was het advies een klasse-3-corticosteroïd of een vitamine-D-analoog, i.c. calcipotriol. Men heeft nu dus gekozen voor een klasse-3-corticosteroïd als Stap 1 van het Stappenplan. De reden hiervoor is dat het corticosteroïd werkzamer is dan calcipotriol en minder bijwerkingen veroorzaakt.
Stap 2 volgt indien Stap 1 ondanks voldoende therapietrouw niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd. Deze stap bestaat uit combinatiebehandeling van een klasse-3-corticosteroïd met een vitamine-D-analoog gedurende 4 weken. Het vitamine-D-analoog wordt ’s ochtends dun aangebracht, het corticosteroïd ’s avonds. Calcipotriol is niet langer als afzonderlijk preparaat beschikbaar, wel is er voor deze behandeling een combinatiepreparaat beschikbaar dat per gram betamethason (als dipropionaat) 500 microg en calcipotriol (als monohydraat) 50 microg bevat. Nadeel is natuurlijk dat de componenten in een vaste verhouding aanwezig zijn. De voorkeur gaat overigens uit naar afzonderlijke behandeling met een klasse-3-corticosteroïd en het vitamine-D-analoog calcitriol.
Stap 3 is van deze herziene versie van de NHG-Standaard Psoriasis 2014 de laatste stap en bestaat uit een klasse-3-corticosteroïd onder occlusie of een klasse-4-corticosteroïd. De vorige versie had nog 5 stappen: klasse-3-corticosteroïd of calcipotriol, het andere middel als stap 2, combinatiebehandeling van een klasse-3-corticosteroïd met een vitamine-D-analoog als stap 3, een klasse-4-corticosteroïd en ditranol als stap 4 resp. 5.
Indien het gaat om erupties bij volwassenen in het gelaat of in lichaamsplooien of om behandeling van kinderen is de huidige NHG-Standaard wat terughoudender en gebruikt men slechts twee stappen: als Stap 1 een klasse-2-corticosteroïd en als Stap 2 de combinatie van een klasse-2-corticosteroïd en een vitamine-D-analoog.
Indien men de NHG-Standaard Psoriasis 2014 volgt wordt ditranol in de eerstelijnsgezondheidszorg niet meer voorgeschreven; het is daarmee een specialistisch middel geworden dat (vrijwel) alleen nog klinisch wordt toegepast in ernstige en uitgebreide gevallen.
Rol van apotheker
Bij de toepassing van de middelen die de NHG-Standaard Psoriasis 2014 in het stappenplan heeft opgenomen is – zo dunkt mij – een duidelijke taak voor de apotheker weggelegd: huisartsen helpen bij de keuze van de indifferente middelen en de middelen uit het Stappenplan, patiënten helpen om de middelen goed te gebruiken (door middel van ‘smeerinstructie’) en in de juiste hoeveelheden. En daarbij natuurlijk de voorlichting over de te verwachten resultaten en mogelijke bijwerkingen en hoe daarmee om te gaan. En niet te vergeten de therapietrouw. Bij goede resultaten na langdurige behandeling kan instructie om de toepassing van de corticosteroïdmedicatie geleidelijk te staken ook uitermate nuttig zijn.
Indien onzekerheid over de diagnose psoriasis blijft bestaan of indien het aldus niet lukt om in de eerste lijn een bevredigend resultaat te verkrijgen volgt verwijzing naar de tweede lijn. De dermatoloog kan naast intensivering van de lokale behandeling kiezen voor een van de vormen van lichttherapie (soms in combinatie met 8-methoxypsoraleen of acitretine) of systemische therapie met een aantal geneesmiddelen uit verschillende farmacologische groepen: ciclosporine, methotrexaat, acitretine, fumaraten, TNF-α blokkers of ustekinumab.
Ook in dit geval zijn er belangrijke taken voor de apotheker weggelegd. Bewaking op verminderde nierfunctie (ciclosporine, fumaraten, methotrexaat), interacties (acitretine, ciclosporine, methotrexaat), anticonceptie (acitretine, maar ook ciclosporine, methotrexaat en de ‘biologicals’) vergen de nodige aandacht.
De herziening van de NHG-Standaard Psoriasis heeft de behandeling van psoriasis in de eerste lijn overzichtelijker gemaakt en ook aandacht besteed aan de gevolgen van tweedelijns systemische behandeling voor de huisarts en de apotheker. Voor een goed gebruik van de verschillende middelen voor plaatselijk gebruik is een goede instructie van de patiënten omtrent tijdstip van toepassing en de toe te passen hoeveelheid van groot belang. De apotheker kan hier helpen om het resultaat van de behandeling te optimaliseren. Het lijkt mij trouwens ook een zeer geschikt onderwerp voor een farmacotherapeutisch overleg.
Literatuur
Van Peet PG et al. NHG-Standaard Psoriasis(derde herziening). Huisarts Wet 2014;57:128-35.
Richtlijn Psoriasis, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht, 2011.
Samarasekera E et al. Assessment and management of psoriasis: summary of NICE guidance. Brit Med J 2012;345:e6712 doi: 10.1136/bmj.e6712.
Websites
