Ongeveer 10 jaar na de tweede herziening is thans – januari 2014 – de derde herziening van de NHG-Standaard Hoofdpijn verschenen. Er is bij de diagnostiek en behandeling van hoofdpijn niet heel veel veranderd in die tien jaren, en wat ook niet is veranderd is dat hoofdpijn nog steeds heel vaak voorkomt. Volgens de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten (www.hoofdpijnpatienten.nl) zijn er ongeveer 500.000 mensen in Nederland die meer dan 15 dagen per maand hoofdpijn hebben. En meer dan de helft van deze mensen is er nog nooit mee naar hun huisarts gegaan. Zij komen vast en zeker regelmatig bij de apotheek – of drogist – om pijnstillers te halen.
Spanningshoofdpijn
Men onderscheidt een aantal verschillende vormen van hoofdpijn. Spanningshoofdpijn komt verreweg het meeste voor en epidemiologische gegevens laten zien dat ongeveer 60% van de bevolking wel eens klachten heeft van spanningshoofdpijn. De ernst van spanningshoofdpijn is licht tot matig. Spanningshoofdpijn is tweezijdig, drukkend en neemt niet toe bij lichamelijke activiteiten en kan gedurende een half uur tot vele dagen aanwezig zijn, zonder misselijkheid of braken. Overgevoeligheid voor licht en/of geluid komt meestal niet voor, zelden één van beide. Spanningshoofdpijn komt ook bij kinderen voor en deze zit dan rondom de schedel of in de nek, net als bij volwassenen. Bij kinderen duurt spanningshoofdpijn zelden een hele dag. Over de oorzaak van spanningshoofdpijn is niet veel bekend. Spanningshoofdpijn is geen ernstige aandoening maar kan het dagelijks leven wel in negatieve zin beïnvloeden.
Migraine
Minder vaak dan spanningshoofdpijn maar toch nog vaak komt migraine in zijn verschillende vormen voor: ongeveer 15% van de bevolking heeft er mee te maken. Met andere woorden, de prevalentie van spanningshoofdpijn is 60% en die van migraine 15%. Indrukwekkende cijfers. Migraine is een neurovasculaire aandoening met heftige hoofdpijn die in aanvallen optreedt. De aanvallen kunnen wisselen in ernst en duur. Bij vrouwen met migraine houdt het optreden van de aanvallen in ongeveer 60% van de gevallen verband met de menstruatiecyclus: meestal treden de aanvallen op voor of tijdens de menstruatie. Mogelijk is oestrogeenonttrekking een uitlokkende factor. Eerstegraadsfamilieleden van een patiënt met migraine met aura hebben een naar schatting bijna viermaal verhoogd risico op het krijgen van migraine met aura. Bij migraine met aura is er – waarschijnlijk alleen bij vrouwen – een tweemaal verhoogd risico op een beroerte (herseninfarct), bij migraine zonder aura daarentegen niet. Aanvallen van migraine worden nogal eens (ongeveer 20% van de gevallen) voorafgegaan door een zogenoemd aura: een focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer reversibele symptomen zoals visusstoornissen (bijv. flikkerscotomen: een flikkerend sterretje aan een kant van het gezichtsveld van beide ogen, dat in de loop van 10-20 minuten steeds groter wordt en gepaard gaat met een zich langzaam uitbreidende gezichtsvelduitval) of tintelingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (eenzijdig). Minstens één van deze symptomen ontstaat geleidelijk in minimaal 5 minuten. Een aura duurt meestal niet langer dan 60 minuten. Binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen volgt doorgaans de hoofdpijnfase. Een aura is overigens iets anders dan de prodromale verschijnselen. Deze laatste ontstaan enkele uren tot een dag voorafgaande aan de migraineaanval en kunnen bestaan uit hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen.
Medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn
Naast de spanningshoofdpijn en migraine kent men nog de zogenoemde medicatieovergebruikshoofdpijn en de clusterhoofdpijn. Van medicatieovergebruikshoofdpijn spreekt men bij mensen die een voorgeschiedenis hebben van aanvalsgewijze hoofdpijn die in de loop van de tijd steeds vaker optrad. Zij worden ’s ochtends wakker met hoofdpijn of worden er ’s nachts wakker van en gebruiken dan pijnstillers. Bij lichamelijke of geestelijke inspanning verergert de hoofdpijn. Zij gebruiken veel paracetamol en/of niet-narcotische analgetica (ibuprofen, naproxen, enz.) maar ook triptanen. Hoe deze medicatieovergebruikshoofdpijn ontstaat is niet bekend. Overmatig gebruik van triptanen leidt mogelijk tot ‘downregulatie’ van bepaalde serotoninereceptoren en daarmee tot een toename van de hoofdpijnklachten. Zeker is dit echter allerminst. Het is van belang dat voor het stellen van de diagnose ‘medicatieovergebruikshoofdpijn’ de daadwerkelijk gebruikte hoeveelheid medicatie niet van doorslaggevende betekenis is. Clusterhoofdpijn is een tot dusver onbegrepen zeer heftige vorm van hoofdpijn die vaak ’s nachts optreedt en gepaard gaat met meestal eenzijdige autonome verschijnselen zoals tranend oog, verstopte neus, loopneus, toegenomen transpiratie van voorhoofd of gelaat, pupilvernauwing en/of hangend ooglid. Bij mensen met clusterhoofdpijn komt misselijkheid of braken nooit voor.
Bovengenoemde veel voorkomende soorten hoofdpijn kunnen weliswaar het leven van mensen die eraan lijden ernstig vergallen, maar zij zijn niet levensbedreigend. Andere aandoeningen die met hoofdpijn gepaard gaan en die wel in die zin ernstig zijn, komen ook voor zoals onder andere subarachnoïdale bloeding, meningitis, hersentumor en arteriitis temporalis. Deze mensen komen in het algemeen snel in de tweedelijnsgezondheidszorg terecht. Deze vormen van hoofdpijn zijn uiteraard zeer belangrijk maar zijn niet het onderwerp van dit artikel. En het moet worden vermeld: hoofdpijn kan ook ontstaan als bijwerking van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zoals dipyridamol, nitraten, calciumantagonisten.
Hoofdpijndagboek
In de NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening) is onder andere meer dan in de tweede herziening aandacht geschonken aan hoofdpijn bij kinderen, aan het verwijzingsbeleid van de huisarts en aan de (preventieve) behandeling van migraine en clusterhoofdpijn. Ook is het hoofdpijndagboek aangepast. Dit kan dienen ter ondersteuning van de diagnostiek en het volgen van de resultaten van de behandeling. Wellicht kan de apotheker bekende ‘hoofdpijnklanten’ wijzen op dit hoofdpijndagboek (zie www.thuisarts.nl/hoofdpijndagboek) en het gebruik aanraden. Bij een bezoek aan de huisarts kan dat natuurlijk uitermate nuttig zijn.
Bij de behandeling van hoofdpijn is het van groot belang om zich eerst een goed beeld te vormen van de aard en ernst van de hoofdpijn. Bij spanningshoofdpijn zijn uitleg, voorlichting en geruststelling belangrijke eerste stappen. Ook als het om kinderen gaat, is dit van groot belang en kunnen ouders daarbij behulpzaam zijn. Indien ondanks deze niet-medicamenteuze maatregelen de klachten blijven bestaan en vaak optreden (1 tot 15 dagen per maand) kan het bij sommige patiënten nuttig zijn om kortdurende pijnstillers te gebruiken. Hierbij gaat de voorkeur uit naar paracetamol en een niet-narcotisch analgeticum, zoals ibuprofen of naproxen. De European Medicines Agency (EMA) heeft in oktober 2012 de conclusies van een groot onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van NSAIDs afgerond. De conclusie is dat gebruik van diclofenac in vergelijking met dat van ibuprofen en naproxen een consistente maar geringe verhoging van het risico op cardiovasculaire bijwerkingen met zich meebrengt dat ongeveer gelijk is aan dat van de COX-2 remmers. Ook bij mensen met migraine is voorlichting over de aard van de aandoening van belang en ook betreffende de rol van mogelijk provocerende factoren. Voor medicamenteuze behandeling zijn drie (groepen) geneesmiddelen beschikbaar, namelijk paracetamol, NSAIDs en de triptanen. Het is van belang om indien medicatie wordt gebruikt deze bij het begin van een aanval wanneer de hoofdpijn begint in te nemen en een voldoende hoge dosis te gebruiken (paracetamol 1000 mg tot 4dd). Instructie van de apotheker kan hierbij behulpzaam zijn. Dit geldt niet alleen voor paracetamol maar ook voor een NSAID (acetylsalicylzuur 900-1000 mg tot 4dd, ibuprofen 600 mg tot 4dd of naproxen 500 mg tot 2dd) en een triptan (sumatriptan 50-100 mg tot 3dd, zolmitriptan 2,5-5 mg tot 2dd, naratriptan 2,5 mg tot 2dd, rizatriptan 5-10 mg tot 2dd). Bij misselijkheid of braken kan een anti-emeticum (bij voorkeur domperidon 10-20 mg p.o of 60 mg rectaal) tegelijk met de pijnstiller worden ingenomen.
Indien de aanvallen van migraine zich meer dan tweemaal per maand blijven voordoen komt wellicht preventieve behandeling met metoprolol of propranolol in aanmerking. Ook topiramaat, valproïnezuur en amitriptyline worden voor dit doel toegepast.
Rol voor de apotheker
Het is natuurlijk van belang dat een patiënt die aan migraine lijdt niet ook een medicatieovergebruikshoofdpijn oploopt. Hier is een rol voor de apotheker weggelegd. Een patiënt met medicatieovergebruikshoofdpijn moet allereerst worden voorgelicht over de rol van medicatie bij de hoofdpijn. Ook hier kan mijns inziens de apotheker een rol vervullen. De behandeling bestaat idealiter uit acuut staken van alle medicatie en alle gevolgen die kunnen optreden ‘uit te zitten’ en te doorstaan onder intensieve begeleiding van huisarts en apotheker. De optredende verschijnselen kunnen worden vastgelegd in een hoofdpijndagboek waardoor duidelijk kan worden wat de eigenlijke aanleiding tot het overmatig gebruik van pijnstillers was. De aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn kan bestaan uit sumatriptan (6 mg 1 tot 2 maal per aanval) of 100% zuurstof (7-15 l/min via kapje gedurende 15 min). Tijdens een periode van clusterhoofdpijn heeft gebruik van verapamil (480-720 mg/dag) vaak een goed effect – mits natuurlijk geen contra-indicaties aanwezig zijn.
De apotheker kan op verschillende manieren patiënten met hoofdpijn helpen, namelijk door te bewaken op overmatig gebruik van pijnstillers, door het gebruik van diclofenac zoveel mogelijk terug te dringen en door open te staan voor vragen over alle pijnstillers en andere middelen. En was er niet ook iets met paracetamol, kinderen en astma? En NSAIDs en maagbescherming?
Tekst: Prof. J.M.A Sitsen
Dit is het vierde artikel in de reeks ‘Standaarden en richtlijnen’ waarin arts en klinisch farmacoloog J.M.A. Sitsen nieuwe of herziene zorgstandaarden en richtlijnen voor u verheldert en duidt. Wat zijn de belangrijkste vernieuwingen en aanpassingen en wat betekent dit voor uw dagelijkse praktijk?
Gebruikte literatuur
Dekker F et al. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57:20-31.
Goldman RD. Acetaminophen in children – an old drug with new warnings. Can Fam Physician 2013;59:1065-
Heintze K, Petersen KU. The case of drug causation of childhood asthma: antibiotics and paracetamol. Eur J Clin Pharmacol 2013;69:1197-209. doi: 10.1007/s00228-012-1463-7.
McBride JT. The association of acetaminophen and asthma prevalence and severity. Pediatrics 2011;128:1181-5. doi: 10.1542/peds.2011-1106.
Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. Br Med J 2011;342:c7086 doi:10.1136/bmj.c7086
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/10/WC500134090.pdf
http://www.hoofdpijnpatienten.nl
