Ontwikkelen van geneesmiddelen kost tijd en geld. Maar is een nieuw geneesmiddel eenmaal beschikbaar, dan kost het nog meer bloed, zweet en tranen om voorschrijvers, industrie, politiek, zorgverzekeraars en apothekers op een lijn te krijgen. Het gesol met de Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC) is een voorbeeld van wat ons te wachten staat nu de kosten in de zorg steeds meer onder druk staan.
Goed nieuws voor de 225.000 patiënten in ons land met atriumfibrilleren! Na 50 jaar hoeven die geen Vitamine-K antagonisten (VKA’s) meer te slikken en geen bezoek meer te brengen aan de trombosedienst. De NOAC’s dabigatran (Pradaxa) van Boehringer Ingelheim en rivaroxaban (Xarelto) van Bayer, betekenen immers een aanzienlijke verlichting voor het dagelijks leven van een grote groep trombosepatiënten. De middelen kunnen oraal ingenomen worden en de regelmatige controle op de juiste mate van stolling (INR) door de trombosediensten is verleden tijd. Hoera, zou je denken. Maar de NOAC’s worden nog niet bijster veel voorgeschreven. De afgelopen periode buitelden de deskundigen en betrokkenen namelijk over elkaar heen als het gaat om de werking en de bijwerkingen van de NOAC’s, de financiering en de begeleiding van de patiënten. En het gerommel gaat nog wel even door. Dat het onderwerp gevoelig is blijkt direct uit de reactie van fabrikant Bayer, producent van Xarelto. De woordvoerder wil niets kwijt over alles dat ruikt naar antistollingsmiddelen. Ze houdt het bij dat de apotheker altijd een begeleidende rol heeft bij therapietrouw. “Maar verder willen we het debat niet aanwakkeren.”
Terug in de tijd
Waarom ligt dit alles nou zo gevoelig? Daarvoor nemen we een sprong terug in de tijd. Vorig jaar gaven het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Gezondheidsraad (GR) een positief advies over dabigatran en rivaroxaban voor preventie van CVA en systemische embolie bij boezemfibrilleren. Twee voorlopers in de nieuwe groep orale antistollingsmiddelen. Naast nieuw zijn ze ook kostbaar: de verwachting bij registratie was dat de kosten op jaarbasis tot 150 miljoen extra zou bedragen. Daar staat dan wel tegenover dat de 225.000 patiënten niet meer naar de trombosediensten hoeven om de INR te bepalen. De fabrikanten besluiten niet te wachten op het fiat van de minister of de middelen voor vergoeding in aanmerking komen en lanceren een terugbetalingsregeling. Enkele duizenden patiënten met een fibrillerende boezem krijgen het product terugbetaald door de fabrikant. Een kostbare aangelegenheid want de oude vertrouwde vitamine-K antagonisten kosten een paar euro, een maand dabigatran kost al snel meer dan 100 euro. Over de werking en de bijwerkingen gaan direct de wildste verhalen. Het Lareb telt de bijwerkingen en de doden, radioprogramma Argos stelt de lobby van de industrie weer eens aan de kaak en in de landelijke media pleiten specialisten voor een ban op deze groep geneesmiddelen. Ondertussen zit Minister Schippers van VWS met deze middelen in de maag: wel of niet vergoeden? Eind vorig jaar komt de Minister dan eindelijk met het verlossende woord. Per 1 december 2012 zitten de NOAC’s dan toch in het verzekerde pakket voor de indicatie atriumfibrilleren.
Apothekers leiden verlies
Eind goed al goed? Vergeet het maar. Minister Schippers kwam tot dit besluit na een stevig robbertje onderhandelen met de fabrikanten over de prijs. Volgens VWS zou met deze deal enkele tientallen miljoenen euro’s bespaard kunnen worden. Hoeveel precies, dat is niet bekend gemaakt want de onderhandeling tussen overheid en industrie vond plaats achter gesloten deuren. Dat geld moet de Minister ergens vandaan halen. Bij de apotheek, zo riep de KNMP meteen. En dat is niet de bedoeling. De beroepsorganisatie van apothekers denkt namelijk dat de geheime prijs- en volumeafspraken die de Minister heeft gemaakt met de twee fabrikanten betekent dat de apotheker de middelen met verlies moet afleveren. Onderdeel van de afspraken tussen zorgverzekeraars en apothekers is namelijk dat apothekers een gemiddelde ‘claw back’ moeten afdragen. Door het beleid van de minister worden apothekers nu gedwongen om over fictieve, geheime prijzen de claw back (ca. 6 %) af te dragen. De KNMP is nog steeds een robbertje aan het vechten met de minister en diverse zorgverzekeraars, maar heeft het tij nog niet kunnen keren.
Begeleiding patiënten
Staat dan nu niets het afleveren van deze nieuwe geneesmiddelen meer in de weg? Zover is het nog lang niet. De nieuwe antistollingsmiddelen zijn risicovol bij een verkeerde dosering, zo stelt de KNMP. Dat de patiënten die deze middelen gebruiken dan ook begeleid moeten worden, daar is iedereen het ook wel over eens. Begeleiden kost tijd en geld en dat is er even niet. Voorheen gingen deze patiënten die de VKA’s slikten voor controle naar de trombosediensten. Anders dan bij de VKA’s kan de trombosedienst de effectiviteit van NOAC’s echter niet controleren: er valt simpelweg niets te controleren. De trombosediensten zijn dan ook vanaf het begin van de discussie over deze groep geneesmiddelen niet blij, want met de komst de NOAC’s valt een deel van hun patiënten en dus financiering weg. De toekomst van de diensten staat dan ook op het spel nu patiënten geen controle meer nodig hebben. En de trombosedienst krijgt nog een extra klap te verwerken als de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een rapport stelt dat de trombosediensten de zaakjes niet op orde hebben en er zich onveilige situaties voordoen.
Geen prioriteit
Dat de NOAC’s de trombosediensten klanten gaat kosten, erkent ook Hugo ten Cate, internist-vasculair geneeskundige aan het Maastrichts Universitair Medisch Centrum, voorzitter van de koepelorganisatie van de Nederlandse trombosediensten en voorzitter van de commissie die de richtlijn Vitamine-K antagonisten heeft opgesteld. Het is een kwestie van prioriteit erkent Ten Cate. “We zijn er nog niet aan toegekomen om de bestaande richtlijn VKA af te stemmen met de nieuwe leidraad voor de NOAC. Dat is nodig en ook het opbouwen van een vangnet voor deze patiënten kost tijd. Wat moet er in de ambulance gebeuren als de patiënt een bloeding krijgt? Wat kan de huisarts zeggen als de patiënt vraagt: ‘Ik moet morgen naar de tandarts. Kan dat?’ En wie beoordeelt straks de uitslag van nieronderzoek? De cardioloog heeft daar helemaal geen tijd voor. Wellicht ligt daar een rol voor de apotheker. Dat is immers het adres om de patiënt te begeleiden bij therapietrouw. Maar we weten ook dat bij cholesterol minder dan 50 procent van de patiënten trouw geneesmiddel slikt. Dergelijke percentages bij patiënten die de nieuwe antistollingsmiddelen slikken betekent dat het mis gaat en er doden vallen. Als de apotheker vergelijkbare werkzaamheden doet als de trombosedienst, dan moet daar voor de apotheker ook een financiële beloning tegenover staan.”
Verantwoordelijkheid nemen
Aris Prins, apotheker in Poeldijk, is nauw betrokken bij deze geneesmiddelen. Hij zat als deskundig apotheker in de commissies die richtlijnen voor de VKA’s en die van de NOAC’s ontwikkelde. Prins is nuchter in zijn oordeel over de NOAC. “Apothekers zijn geneesmiddelenspecialisten en wij moeten onze verantwoordelijkheid nemen. Dus standaard bij deze patiënten de nierfunctie beoordelen, de betrokken artsen informeren dat deze patiënt overstapt van de reguliere antistolling naar de NOAC en tot slot moeten wij de dosering screenen. Allemaal extra werkzaamheden die we naast onze andere taken moeten doen. Dat we nu niet betaald worden voor deze werkzaamheden is een feit.” Prins merkt dat in zijn regio de nieuwkomers amper worden voorgeschreven. “In de eerste maanden zit ik op drie patiënten. Dat valt dus wel mee. Ik merk dat cardiologen ook nog niet precies weten wat ze er mee aan moeten. Zo is er een ziekenhuis waar cardiologen de eerste maanden wel NOAC voorschreven, maar daar nu op terugkomen. Misschien speelt een rol dat ziekenhuizen intern eerst de richtlijnen op orde willen hebben. Overigens, zie ik daar een belangrijke rol voor de ziekenhuisapotheker. Die heeft als casemanager van deze groep patiënten een goed overzicht op het medicatiegebruik en kan patiënten goed door het ziekenhuis en de OK loodsen.”
Even wennen
Volgens Raoul Gan, head medical science van Boehringer Ingelheim, is het gesol met de antistollingsmiddelen een voorbode van wat industrie en de zorgverlener nog gaan meemaken. “Het is crisis in Nederland, de manier van financiering van geneesmiddelen verandert daardoor. Daar moeten we maar aan wennen. Zo moeten we ons niet verbazen als er geneesmiddelen beschikbaar komen die gefinancierd worden op basis van no cure, no pay.”
Te vroeg goedgekeurd
Zit de trombosedienst de introductie van deze middelen soms dwars? “Onzin”, zegt Prof. Hugo ten Cate, voorzitter van de koepelorganisatie van de Nederlandse trombosediensten. “Die macht heeft de trombosedienst helemaal niet. De middelen zijn net even te vroeg goedgekeurd voor vergoeding. Ik begrijp heel goed dat de fabrikant nu wil dat de middelen veel voorgeschreven gaan worden. Zij moeten de kosten nu eenmaal snel terugverdienen. Maar in de regio is de zorgverlener nog onvoldoende in staat om deze middelen goed te begeleiden. Let wel, als trombosedienst hebben we meer dan 60 jaar ervaring in het begeleiden van deze patiënten. Nu moeten de eerste lijn en de tweede lijn dit gaan doen. Dat moet je eerst goed organiseren. En zo ver zijn we nog niet.”
