De verhouding tussen eerstelijns openbare apotheek en tweedelijns ziekenhuisapotheek is in beweging. Want met het overhevelingsbeleid van de overheid, neemt de poliklinische- en ziekenhuisapotheek steeds meer taken van de eerstelijns openbare apotheker over. Toch hoeven deze niet bang te zijn werk en inkomsten te verliezen, stelt Frans Lindelauf, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), de eerstelijns openbare apothekers gerust.
De scheidslijn tussen eerste- en tweedelijnsapotheek verdwijnt in snel tempo. Die conclusie moet je wel trekken als je goed luistert naar de woorden van Frans Lindelauf, ziekenhuisapotheker in het St Jansdal in Harderwijk en voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Tot 2000 was het glashelder wat de taken waren van de eerstelijns openbare apotheker en de tweedelijns ziekenhuisapotheker. De eerste verstrekte de door de huisarts of specialist voorgeschreven medicijnen en de tweede zorgde ervoor dat artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis konden beschikken over de juiste geneesmiddelen in de juiste doseringen. Met de budgetoverheveling van dure geneesmiddelen naar de ziekenhuizen verandert dat allemaal. Zo kwamen per 1 januari 2012 de kosten voor de TNF alpharemmers, ongeveer vijftienduizend euro per patiënt per jaar, voor rekening van de ziekenhuizen. En per 1 januari 2013 zullen vermoedelijk ook een aantal dure oncologische geneesmiddelen en fertiliteitsproducten door het ziekenhuis betaald moeten worden. En daar blijft het niet bij, denkt Lindelauf. “Ik verwacht dat ziekenhuizen in de toekomst voortaan per definitie de kosten moeten dragen van nieuwe dure geneesmiddelen. De minister wil dat de voorschrijvers, dat zijn de medisch specialisten en namens hen de ziekenhuizen, deze middelen gaan betalen omdat ze vindt dat degene die voorschrijft ook verantwoordelijk is voor de kosten.” Lindelauf kan zich wel iets bij deze gedachte voorstellen. Des te meer omdat deze verschuiving, zowel van kosten als van verstrekking van geneesmiddelen, volgens hem de kwaliteit van de farmaceutische zorg ten goede komt. “Naarmate je iets vaker doet, bevordert dat de kwaliteit van jouw handelen. Een chirurg mag daarom alleen een slokdarmoperatie uitvoeren bij een patiënt met slokdarmkanker als hij jaarlijks tenminste twintig van deze operaties doet. Het is daarom vreemd dat we de verstrekking van dure en zeldzame cytostatica verdunnen over de tweeduizend openbare apotheken in Nederland. Sommige openbare apothekers zien nooit een patiënt die dure cytostatica gebruikt, anderen niet vaker dan twee á drie per jaar. Daarmee bouw je geen expertise op. We kunnen de verstrekking daarom beter via de ziekenhuizen laten verlopen, hoewel dat niet voor alle cytostatica nodig is. Tamoxifen bijvoorbeeld wordt vaak voorgeschreven bij patiënten met borstkanker en kent een follow-up therapie van vijf jaar. Dat kan een openbare apotheker uitstekend monitoren. Maar een cytostaticum als Capecitabine (Xeloda®) wordt veel minder vaak voorgeschreven en in dat geval levert het betere zorg op als je de verstrekking ervan centraliseert in de ziekenhuizen. De ziekenhuis- of poliklinisch apotheker ziet wekelijks patiënten die dit middel gebruiken, en kan dus expertise opbouwen, de interactiebewaking optimaliseren, de tijdige aflevering bewaken enzovoort.”
Landelijk Schakelpunt
Toch zitten er zorgelijke kanten aan het overhevelingsbeleid. Het kost de ziekenhuizen bijvoorbeeld extra geld, omdat de kosten die ze ervoor moeten maken onvoldoende worden vergoed door de overheid. Daarnaast betekent het dat de verstrekking van steeds meer geneesmiddelen wordt onttrokken aan de zorg van de eerstelijns openbare apotheker. Al hoeft dat laatste geen probleem te zijn, stelt Lindelauf. “Toen ons ziekenhuis begon met een poliklinische apotheek, hebben we de openbare apothekers in onze regio laten weten dat we Xeloda ® voortaan via de poliklinische apotheek verstrekken. Dat vonden ze prima, mede omdat het een duur middel is. Het kost de openbare apotheker per verstrekking honderden euro’s, en hij krijgt er niet meer dan zes euro voor vergoed. Hij maakt er dus verlies op. Een ander aspect vormt echter de kwaliteit van zorg. Want we moeten ervoor oppassen dat openbare apothekers op deze manier niet het zicht verliezen op het medicijngebruik van de patiënt. Ze kunnen hun interactiebewaking dan bijvoorbeeld niet langer uitvoeren. De ziekenhuisapotheker dient na verstrekking van een geneesmiddel de eerstelijns openbare apotheker daarvan dus op de hoogte te stellen, hetzij door de patiënt een briefje mee te geven, hetzij via een waarneembericht in OZIS, hetzij via het Landelijk Schakelpunt (LSP) dat nu vorm gegeven wordt.”
En dan is er die andere nieuwe ontwikkeling in de farmacie: de opkomst van de poliklinische apotheken. Lindelauf schat dat van de honderd ziekenhuizen momenteel twee derde een poliklinische apotheek heeft. En hij verwacht dat uiteindelijk elk ziekenhuis zo’n apotheek zal krijgen. Reeds in 2005 stelde de NVZA samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) een visiedocument op over de klinische- en poliklinische farmacie. “Uitgangspunt daarvan was – en is nog steeds – dat we willen toewerken naar één apotheek van het ziekenhuis, uitgesplitst in een ziekenhuis- en een poliklinische apotheek. Je kunt dat vergelijken met de werkwijze van de medisch specialisten. Ook de internisten, chirurgen en cardiologen werken zowel klinisch als poliklinisch. De NVZA wil dat model ook voor de farmacie aanhouden.”
De poli-apotheek neemt nu veelal een eigen positie in binnen het ziekenhuis, en ook de wijze waarop het is georganiseerd verschilt per ziekenhuis. “Dat komt mede doordat de eerstelijns openbare apothekers zich de afgelopen jaren stevig hebben geroerd over dit onderwerp, veelal met steun van de huisartsen. Deze apothekers menen namelijk dat er sprake is van broodroof. Ze vinden dat ze omzet verliezen omdat patiënten ook de poliklinische apotheek bezoeken. En omdat de ziekenhuisdirecties geen ruzie willen met de huisartsen, dat zijn als verwijzers immers de broodheren van het ziekenhuis, ontstaan er als een soort compromis allerlei hybride vormen waarbij de eerstelijns openbare apotheker mede-eigenaar is van de poliklinische apotheek. In ons ziekenhuis zijn de openbare apothekers bijvoorbeeld voor 45 procent eigenaar van de poliklinische apotheek, het ziekenhuis eveneens voor 45 procent, en de apotheker-directeur voor tien procent.”
Krenten uit de pap
De angst voor broodroof is volgens Lindelauf ongegrond. “De poliklinische apotheek heeft in onze regio een marktaandeel van drie procent, dat is verwaarloosbaar. Daar komt bij dat de poliklinische apotheek vooral de eerste uitgiftereceptuur verzorgt, dat vergt meestal meer werk dan herhalingsreceptuur. Openbare apothekers kunnen dus meer doen aan herhalingsreceptuur. Daar hebben ze minder werk aan en ook minder kosten. En het is niet zo dat het werk van de openbare apotheker minder interessant wordt, omdat de poliklinische apotheker alle krenten uit de pap zou halen. Je kunt je afvragen of je bij het verstrekken van specialistische cytostatica door een eerstelijns openbare apotheker wel kunt spreken van krenten uit de pap. Hij heeft daar zo weinig ervaring mee dat hij dat eigenlijk niet goed kan doen. Bovendien blijft er genoeg werk over in het management van herhalingsreceptuur. Tamoxifen moet je bijvoorbeeld vijf jaar blijven slikken om recidivetumoren te voorkomen, maar het gebruik ervan kan gepaard gaan met bijwerkingen. Daar ligt een belangrijke rol voor de eerstelijns openbare apotheker. Hij dient toe te zien op de therapietrouw van de patiënt, en aan de bel te trekken als deze het middel niet langer gebruikt.”
De NVZA-voorzitter spreekt trouwens liever van een tweedelijns openbare apotheek dan van een poliklinische apotheek. “Een poli-apotheek suggereert dat deze alleen is bestemd voor patiënten die in het ziekenhuis in behandeling zijn, maar dat is niet zo. Patiënten hebben een vrije apotheekkeuze en kunnen dus ook een poli-apotheek bezoeken. En zeker in geval van dure en weinig voorgeschreven cytostatica is het verstandig als de patiënt ook na ontslag uit het ziekenhuis zijn herhaalmedicatie bij de tweedelijns openbare apotheek blijft halen. Tijdens onze NVZA Ziekenhuisdagen, 10 en 11 mei jl., werden er voorbeelden besproken waarbij de herhaalmedicatie van deze cytostatica door de huisarts en de eerstelijns openbare apotheker werden voorgeschreven en verstrekt. In sommige gevallen waren de bijbehorende controles niet uitgevoerd. Met als gevolg dat de patiënt kwam te overlijden omdat bepaalde complicaties niet op tijd werden onderkend. Bij de meeste cytostatica is het noodzakelijk om patiënten te blijven monitoren en daar liefst ook protocollen en richtlijnen voor te ontwikkelen. Vandaar dat de NVZA nu werkt aan een richtlijn specialistisch farmaceutische zorg. Dat alles kan het beste vanuit de openbare tweedelijnsapotheek worden georganiseerd. Daar bevindt zich de meeste expertise rond de verstrekking van deze geneesmiddelen. Bovendien kan de tweedelijns openbare apotheker bij vragen of onduidelijkheden relatief makkelijk overleggen met de voorschrijver, de medisch specialist.”
Specialisme tweedelijns openbare apotheker
Sinds twee jaar bestaat de Nederlandse Vereniging voor Poliklinische Farmacie (NVPF), oftewel de vereniging voor poliklinische apothekers. Lindelauf respecteert het bestaan van deze vereniging, maar hij had liever gezien dat de NVZA enkele jaren geleden, nog voordat hij voorzitter werd van de vereniging, binnen haar geledingen ruimte had gemaakt voor de poliklinische apothekers. “Dan was een aparte vereniging niet nodig geweest. Maar blijkbaar was dat toen een brug te ver”.
Intussen is de situatie echter veranderd, nu met de overheveling van geneesmiddelen de taken en verantwoordelijkheden van de poli- en ziekenhuisapotheken steeds meer door elkaar lopen. Lindelauf hoopt dan ook dat beide verenigingen op korte termijn zullen opgaan in één nieuwe vereniging voor apothekers van het ziekenhuis, met als apart aandachtsgebied de tweedelijns openbare farmacie. “Daarnaast komt er mogelijk op termijn een specialisme tweedelijns openbare apotheker, met een eigen registratie, net zoals er een BIG-registratie ziekenhuisapotheker bestaat. De openbare farmacie kent ook pas sinds kort haar eigen specialisatietraject, en datzelfde is denkbaar voor de tweedelijns openbare farmacie. De twee verenigingsbesturen denken daar momenteel over na.”
De overdracht van medicatiegegevens van openbare apotheker naar ziekenhuis en vice versa, het is al jaren een onderwerp van discussie. Mede omdat uit onderzoek is gebleken dat er daarbij nogal wat fout kan gaan, met alle ellende van dien voor de patiënt. Lindelauf benadrukt dat er de afgelopen jaren veel is verbeterd, zeker sinds de NVZA en de KNMP, tezamen met 19 andere koepelorganisaties, een richtlijn Medicatieoverdracht hebben opgesteld die per 1 januari 2011 in werking is getreden. Deze richtlijn gaat ervan uit dat de zorgverlener die een patiënt overdraagt naar een andere zorgverlener verantwoordelijk is voor de medicatieoverdracht van deze patiënt. Een prima uitgangspunt, stelt Lindelauf, het enige probleem is dat vijftig procent van de patiënten acuut wordt overgenomen. “In zo’n geval is er geen tijd om een medicatieoverzicht bij de openbare apotheker af te halen en mee te nemen naar het ziekenhuis.”
Lindelauf pleit daarom voor een farmaceutisch intakegesprek bij elke ziekenhuisopname, zodat de ziekenhuismedewerkers te allen tijde weten, ook bij acute opnames, welke geneesmiddelen de patiënt gebruikt. “Je kunt zo’n gesprek vergelijken met het opnamegesprek dat de arts en verpleegkundige standaard afnemen bij de patiënt die wordt opgenomen.”
De NVZA-voorzitter snijdt daarmee een gevoelig onderwerp aan, want zowel het opname- als ontslaggesprek behoren tot de tien farmaceutische prestaties die zijn beschreven voor de eerste- en tweedelijns openbare farmacie, niet voor de ziekenhuisfarmacie. Ziekenhuizen krijgen dan ook geen geld van de zorgverzekeraars voor deze geleverde diensten. “Ons ziekenhuis ook niet. Terwijl wij vier apothekersassistenten hebben rondlopen die deze gesprekken voeren. Ik weet ook dat de eerstelijns openbare apothekers vinden dat dit hun taak is, zij zijn immers verantwoordelijk voor de medicatieoverdracht van de patiënt. De praktijk wijst echter uit dat je een intakegesprek beter in het ziekenhuis kunt laten plaatsvinden. Dat wijst ook de pilot uit die we hierover hebben laten uitvoeren. Stel dat de patiënt een opnamegesprek heeft bij de eerstelijns openbare apotheker, en hij wordt pas vier weken later opgenomen in het ziekenhuis. Dan kan er in de tussentijd van alles in zijn geneesmiddelengebruik zijn veranderd. Dat werkt niet. Wij zeggen daarom: voer deze gesprekken binnen de muren van het ziekenhuis. Het zou mooi zijn als de KNMP dat met ons eens zou zijn, maar zover is het nog niet. Daar is nog een pittige discussie voor nodig.”
