Als je in een leerboek interne geneeskunde de invloed van het roken van sigaretten op de gezondheid ziet beschreven, moet je wel tot de conclusie komen dat alles wat de prevalentie van roken kan verlagen meer dan welkom is. Er is vanwege de overheid wetgeving gekomen die veel discussie heeft opgeleverd (en door de tabaksindustrie zoveel mogelijk is tegengewerkt; zie www.stivoro.nl) maar weinig effectief blijkt te zijn. Nicotineverslaving is buitengewoon hardnekkig en moeilijk te bestrijden en te behandelen. Naast de verslavende werking van nicotine speelt daarbij ook de tegenwerking van de tabaksindustrie een belangrijke (en kwalijke) rol.
De Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organisation: www.who.int) publiceert regelmatig rapporten over de ‘rookepidemie’ die over de wereld gaat. Onthutsende cijfers: in het rapport van 2012 wordt geschat dat ongeveer 12% van de sterfte onder volwassenen van 30 jaar en ouder in de wereld met roken verband houdt. In Europa ligt dit cijfer hoger (16%) omdat daar al langere tijd wordt gerookt. In Nederland ligt het percentage sterfte dat verband houdt met roken hoger dan het gemiddelde percentage in Europa: 21%. Dat komt neer op ruim 27.000 met roken verband houdende stergevallen per jaar in Nederland, waarvan ongeveer een derde vrouwen. Ook het percentage vrouwen onder de sterfgevallen is in Nederland hoger dan in de meeste andere landen. Om welke ziekten en aandoeningen gaat het nu bij deze sterfgevallen? Het betreft vooral lagere luchtweginfecties, trachea-, bronchus- en longkanker, COPD en cardiovasculaire ziekten (hartinfarct, CVZ). Men schat dat in Nederland 80% van de sterfte door COPD moet worden toegeschreven aan roken.
Gunstig effect
In een recent artikel in de Lancet (Jamison et al., 2013) wordt gepleit voor flinke verhoging van de belasting op tabaksproducten, een verbod op reclame maken voor roken, een verbod op roken in publieke ruimtes en werkplekken, en intensieve voorlichting van de bevolking met het doel het percentage van de bevolking dat rookt terug te dringen. Vooral bij adolescenten verwacht men van dergelijke maatregelen een gunstig effect, omdat de meeste mensen in die periode van hun leven beginnen met roken. Tegelijk schat de WHO in een recent rapport de kans dat aanmerkelijke verhoging van de belasting op tabaksproducten daadwerkelijk wordt ingevoerd het kleinst van alle genoemde maatregelen.
Het roken is het afgelopen jaar in Nederland weer toegenomen en het lijdt geen enkele twijfel dat nog veel mensen in ons land voorlopig zullen blijven roken – ook als zij een serieuze poging doen om ervan af te komen. Er zijn verschillende richtlijnen beschikbaar betreffende de hulp aan mensen die willen stoppen met roken, te weten de NHG-Standaard Stoppen met roken (2007) met een addendum betreffende varenicline uit 2011 en de CBO Richtlijn behandeling tabaksverslaving uit 2009. Daarin vindt men advies betreffende methoden om het rookgedrag te beïnvloeden alsmede een beschrijving van en advies aangaande de beschikbare farmacologische middelen om gemotiveerde mensen die het roken willen staken te helpen. Ik laat de zogenoemde alternatieve middelen en methoden daarbij buiten beschouwing: van enige werkzaamheid (anders dan een placebo-effect) is immers nog nooit iets gebleken (zie www.kwakzalverij.nl).
Beloningscentrum
Nicotine stimuleert de acetylcholinereceptoren in het autonome en het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot afgifte van dopamine en adrenaline. Dopamine activeert het beloningscentrum in de hersenen wat de roker genot brengt. Adrenaline heeft een stimulerend effect. Rokers ervaren een lage dosis nicotine als stimulerend en concentratieverhogend, en een hoge dosis nicotine als rustgevend. De werking van nicotine op het beloningssysteem is vergelijkbaar met die van middelen als heroïne en cocaïne.
Naast gedragsmatige beïnvloeding en psychosociale begeleiding behoort gebruik van nicotinevervangende middelen tot de standaardbehandeling: er is veel ervaring mee, ze hebben weinig bijwerkingen en ze zijn breed toepasbaar. Er zijn inhalatievloeistof, kauwgom, pleister, sublinguale tablet en zuigtablet beschikbaar. Daarnaast zijn nog enkele andere middelen in gebruik, namelijk bupropion, nortriptyline (off-label!) en varenicline.
Er is nu een nieuwe toedieningsvorm voor nicotine beschikbaar, de zogenoemde elektronische sigaret of e-sigaret. Deze is al een aantal jaren beschikbaar maar staat nu opeens erg in de belangstelling. Er zijn recent artikelen over verschenen in onder meer de Lancet, de New England Journal of Medicine en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Het RIVM heeft een rapport gepubliceerd, de Tweede Kamer wil dat e-sigaretten alleen aan mensen van 18 jaar en ouder worden verkocht (de staatssecretaris vindt het onwenselijk dat jongeren die niet roken een nicotineverslaving zouden opdoen door gebruik van de e-sigaret) en de Europese Unie wil de e-sigaret onder de geneesmiddelenwetgeving of de wetgeving voor tabaksproducten brengen. De discussies gaan onder meer over de vraag of de e-sigaret moet worden gezien als een hulpmiddel voor rokers om van het roken af te komen of als een middel dat jongeren zou kunnen aanzetten om met roken te beginnen. Uiteraard is de tabaksindustrie tegen strengere wetgeving. Dit zou best eens op het laatste kunnen duiden.
Drie onderdelen
Wat is een e-sigaret eigenlijk? Het is natuurlijk helemaal geen sigaret maar een elektrisch (vaak maar niet altijd ‘sigaretvormig’) apparaatje voor toediening van nicotine dat op min of meer dezelfde wijze als echte sigaretten wordt gebruikt. Het bestaat uit drie onderdelen, een vloeistofpatroon met de nicotine-oplossing, een verdamper met verwarmingselement die de vloeistof tot verdamping brengt en een batterij of USB-stekker die het verwarmingselement van stroom voorziet.
Er zijn vele verschillende soorten en merken e-sigaretten op de markt, zowel wegwerpproducten als navulbare apparaatjes. Ook is er een grote verscheidenheid aan smaken verkrijgbaar, teveel om hier allen op te noemen. Hoewel het ‘roken’ van e-sigaretten oppervlakkig bezien enigszins lijkt op dat van gewone sigaretten zijn er toch wel verschillen. Het aantal keren dat men kan inhaleren van een gewone sigaret is ongeveer 13, bij e-sigaretten is dat erg afhankelijk van het persoonlijke rookgedrag en -gewoontes en natuurlijk het soort e-sigaret. Ook moet men in het algemeen aan een e-sigaret iets harder trekken dan aan een gewone sigaret. De prijs van e-sigaretten loopt erg uiteen, van ongeveer € 6 voor een wegwerp-e-sigaret die goed is voor 300 trekjes tot over de €100 voor heel deftige modellen.
Warenwet
Tot op dit ogenblik vallen e-sigaretten als recreatief product onder de Warenwet en zijn dus anders gereguleerd dan tabaksproducten en geneesmiddelen. Zij zijn overal te koop!
In het rapport van het RIVM (waaraan veel van het bovenstaande betreffende e-sigaretten is ontleend) worden de zorgen van gezondheidsdeskundigen vermeld dat de marketing van e-sigaretten vooral is gericht op jongeren omdat er veel verschillende modellen zijn die jongeren aanspreken. Bij de meeste e-sigaretten wordt geen informatie verstrekt over de effecten op de gezondheid. Aangezien nicotine het bestanddeel van sigaretten is dat de verslaving veroorzaakt, zijn e-sigaretten dus net zo verslavend als gewone sigaretten. En bij staken van het gebruik treden ook evenzeer de ontwenningsverschijnselen zoals prikkelbaarheid, sombere stemming, rusteloosheid, honger, slapeloosheid. Nicotinevervangmiddelen (kauwgom, pleisters, sublinguale tabletten) geven nicotine langzamer af dan sigaretten hetgeen mensen kan helpen om van de nicotineverslaving af te komen.
Meer onderzoek nodig
Recent zijn publicaties verschenen waaruit blijkt dat e-sigaretten de zucht naar nicotine en de ontwenningsverschijnselen kunnen verminderen. Voordat men kan concluderen dat e-sigaretten een bewezen werkzaam hulpmiddel zijn voor verslaafde mensen om langdurig van het roken af te komen is nog meer onderzoek nodig. In de Lancet is onlangs een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek gepubliceerd (Bullen et al., 2013) dat laat zien dat na zes maanden gebruik van de e-sigaretten 7,3% abstinentie werd bereikt. Bij gebruik van pleisters was dat 5,8% en van placebo-e-sigaretten 4,1%. Deze gegevens wijzen dus in de goede richting maar de verschillen waren niet statistisch significant (en ook niet heel indrukwekkend).
De vloeistof die wordt gebruikt in de e-sigaretten bevat -uiteraard- nicotine maar daarnaast ook propyleenglycol, glycerol en onzuiverheden (waaronder kankerverwekkende!). Bij te hard trekken kan de vloeistof in de mond komen en een acute nicotinevergiftiging veroorzaken. Ook kan een dergelijke vergiftiging ontstaan als bij verwisselen van de patronen vloeistof op de huid komt: nicotine wordt door de huid goed geabsorbeerd.
Nieuwe Europese Tabaksproductenrichtlijn
Op dit ogenblik kan men niet zeggen dat gebruik van e-sigaretten veilig is, er ontbreken nog teveel gegevens. De apotheker met kennis van zaken kan mensen die nicotinevervangmiddelen komen kopen helpen bij het stoppen met roken (Pharmaceutisch Weekblad van 20 december 2013) en wellicht ook bij de keuze van een pleister, kauwgom of een e-sigaret – of juist niet een e-sigaret. In Nederland vallen de e-sigaretten als waar onder de Warenwet. Waarschijnlijk wordt medio 2014 een nieuwe Europese Tabaksproductenrichtlijn definitief vastgesteld en ook dan blijven e-sigaretten geclassificeerd als waren, tenzij ze worden geautoriseerd als geneesmiddel. Er zijn thans geen belemmeringen die apotheken zouden verhinderen om e-sigaretten te gaan verkopen als hulpmiddel om het roken te staken. Het lijkt een goede zaak als de apotheker in het assortiment nicotinevervangmiddelen ook een kwalitatief goede e-sigaret opneemt en daarover goede voorlichting kan geven. Vindt u dat ook?
Tekst: Prof. J.M.A. Sitsen MD PhD FFPM
