De kwaliteit van de vele POC- en zelftesten moet beter. Een nieuw kenniscentrum gaat de kwaliteit van de apparatuur beoordelen én borgen. “POCT ontwikkelt zich snel. We moeten echter wel het kaf van het koren scheiden”, zo stelt Rogier Hopstaken, huisarts en innovator.
Op zijn visitekaartje staat innovatiespecialist. Bij Star-shl diagnostische centra, dat binnenkort een nieuw laboratorium in Rotterdam opent, verbindt hij zorg, wetenschap en bedrijfsleven aan elkaar als het gaat om POCT. “Ik beweeg mij tussen alle organisaties door. Ben betrokken bij het maken van richtlijnen, informeer zorgverzekeraars over de kosteneffectiviteit van POCT, zet universiteiten aan tot onderzoek en laat huisartsen de voor- en nadelen ervan zien. Dat kan ik doen vanuit een eerstelijns diagnostisch centrum dat geworteld is in de huisartsenzorg en facilitator is van deze toepassingen.”
POCT (Point-of-Care Testing) is het uitvoeren en analyseren van een laboratoriumtest in de buurt van de patiënt. De testresultaten zijn snel bekend en de zorgverlener kan nog tijdens het consult de uitkomst en de vervolgstappen met de patiënt bespreken. De patiënt staat ook positief tegenover POCT: snelle service en een vingerprik is minder belastend dan bijvoorbeeld een venapunctie. En ook huisartsen willen eraan.
Het wachten is op het apparaat dat veel meer testen in een keer kan doen. Dit ‘alles-in-1’ apparaat zal een belangrijke stap zijn in het sneller diagnosticeren van patiënten, stelt Rogier Hopstaken.
Waar komt die fascinatie voor POCT vandaan?
“Tijdens de gecombineerde opleiding huisarts en onderzoeker kwam ik er al snel achter dat er handigere en betere manieren zijn dan gebruik te maken van de eigen zintuigen om de diagnose pneumonie te stellen. Wist je dat de ontdekker van de stethoscoop de eerste POCT daarvoor heeft ontwikkeld? Zijn houten instrument kwam in plaats van luisteren met het oor op de borstkast. Daarmee is het begonnen, daarna is het heel lang stil gebleven in de ontwikkeling. Tot een Noorse onderzoeker in de jaren tachtig van de vorige eeuw aantoonde dat het prikken van bloed een beter resultaat oplevert bij het voorspellen van longontsteking dan welke andere tool die huisartsen dan ook hebben. Dit onderzoek heeft echter buiten Scandinavië weinig bekendheid gekregen. Pas toen ik met mijn eigen onderzoek de meerwaarde van een POC test bij lageluchtweginfecties kon aantonen begon het te lopen.”
Het onderzoeksteam toonde vervolgens aan dat de C-reactief proteïne (CRP)-POC test het aantal antibioticumvoorschriften fors verlaagde. CRP-POCT onderscheidt dus pneumonie van andere luchtweginfecties en kan zo onnodig antibioticumgebruik voorkomen.
“De resultaten van dit onderzoek spraken voor zich. We hebben aangetoond dat gebruik van deze test leidt tot minder gebruik van antibiotica. Als we dit ook wereldwijd kunnen realiseren is dat een enorme sprong voorwaarts. POCT heeft mij gegrepen en nooit meer losgelaten. Overigens, per 1 maart volgend jaar stap ik ook weer als huisarts de praktijk in. Ik kan dit prachtige vak niet missen en wil de patiënt kunnen helpen.”
POCT ontwikkelt zich snel, maar de meerwaarde voor de patiënt is lang niet altijd duidelijk. Eenvoudige glucose en urine testjes kennen we inmiddels wel. In opkomst is de nieuwe generatie POCT-apparatuur die steeds vaker op onderdelen kan concurreren met centrale labanalyzers, zoals de D-dimeer-POCT bij diep veneuze trombose en longembolie. “Met deze test hoeft de helft van de patiënten niet naar het ziekenhuis. Binnenkort komt er een nieuwe generatie POCT aan die het bewezen net zo goed test als het centrale lab. Op dit moment wordt ook een experiment gehouden in de psychiatrie. Patiënten met bipolaire stoornis kunnen snel ontregeld raken. Zelfstandig testen op de medicatiespiegel van lithium biedt dan uitkomst.”
Waar staan we nu met POCT?
“Diagnostiek democratiseert. We staan voor een enorme technologische revolutie. Met een mondige patiënt en consument die meer de regie wil nemen over de eigen gezondheid en allerlei mogelijkheden ontdekt om ook zelf diagnostiek te doen. Diagnostiek is niet alleen iets van het lab of het ziekenhuis, maar verschuift via het ziekenhuis naar de eerste lijn en zelfs naar de patiënt. Daar liggen kansen en gevaren: er komen tal van mooie POC-testen en zelftesten op de markt die van toegevoegde waarde kúnnen zijn. Die ontwikkeling moeten we omarmen. Maar we moeten ook het kaf van het koren scheiden. Er is namelijk veel rommel op de markt. Apparatuur waarvan de werking ondeugdelijk is. Zelftesten waarvan je je moet afvragen wat de patiënt eraan heeft. Kortom, we staan op een splitsing. De vraag is welke afslag we gaan nemen.”
Wat staat er allemaal te gebeuren dan?
“Internationale spelers als Google, Amazon en Apple gebruiken artificiële intelligentie technieken om met behulp van data van gebruikers algoritmes te maken: vul nog even het lijstje in en zo worden patiënten naar een bepaalde test geleid. De vraag is of de algoritmen op de juiste data zijn gebaseerd en bij de eigen situatie passen. Ik ken voorbeelden waarbij patiënten door het invullen van een eenvoudige vragenlijst in combinatie met metadata ten onrechte naar bepaalde medicatie worden geleid. Even invullen en daar kunt u uw medicatie ophalen. Het NHG is partner bij een initiatief voor screening van cardiovasculair risicomanagement voor consumenten. Daarbij moet een vragenlijst worden ingevuld waarna de patiënt gevraagd wordt voor eigen rekening een test te kopen. Los van de kosten voor de patiënt, denk ik dat het zinvoller is om de huisarts te blijven betrekken, maar dan wel in een one-stop consult, waarbij de patiënt direct weet waar hij aan toe is. Ik roep professionals nadrukkelijk op om als bewaker van de kwaliteit te dienen. We moeten hen dan wel goed informeren over de zin en onzin.”
De POCT-apparatuur wordt steeds kleiner en hanteerbaarder. De technologie verschuift van het grote lab naar de kleine handzame analyzer. “Bedrijven als Abbott, Roche en Siemens zijn hierin bijvoorbeeld actief. Toch verbaast het me hoe weinig vernieuwende producten daadwerkelijk verschijnen. Ik wacht nog steeds op de échte doorbraak. Maar die gaat er zeker komen.”
Waar gaat het uiteindelijk naar toe met point of care?
“In Nederland is de huisartsenzorg goed georganiseerd. Ik verwacht daarom dat de huisarts verantwoordelijkheid neemt over wanneer het zinnig is om iets extra te testen naast het consult zelf. De anamnese en lichamelijk onderzoek blijven namelijk de basis, een POC-test is iets extra’s. Natuurlijk, de patiënt kan kleine klachten zelf oplossen en daarvoor gebruik maken van een bewezen goede zelftest, maar in veel gevallen gaat het om patiënten met complexe aandoeningen en is het noodzakelijk dat er iemand met je meekijkt en meedenkt over de indicatie voor een test, de uitslag en de vervolgstappen. Neem de patiënt die na een rondje fietsen bij thuiskomst pijn op de borst signaleert. Gebruikt hij dan de zelftest troponine, een hartmarker, dan geeft de test mogelijk een goede uitslag waardoor de patiënt denkt dat er niets aan de hand is. Daar gaat het mis, want testen van troponine heeft geen nut direct na het signaleren van de klacht. De uitslag kan dan foutief zijn. Om dat te voorkomen is het altijd noodzakelijk dat een professional betrokken is.”
Van wie is het domein POCT?
“Traditioneel is dit het werk van het lab. Nu is het een deeldomein van de huisarts met ondersteuning van het diagnostisch centrum. Het zou kunnen dat een deel van de verantwoordelijkheid en regie bij de patiënt komt te liggen, maar dat verschilt per situatie. Ik ken voorbeelden uit het buitenland waar POCT wordt gebruikt als triage-instrument zodat de uitslag bepaalt of de patiënt naar de zorgverlener gaat. Dat past niet goed in ons huidige huisartsgeneeskundig denken. POCT kan als zelftest op termijn ook een plek krijgen bij de apotheker, de drogist of in de supermarkt. De openbare apotheek kan gebruikmaken van een POCT-test voor creatininebepaling, om te controleren of de nierfunctie van de patiënt reden geeft om de medicatie aan te passen. Bij de drogist zijn tal van zelftesten verkrijgbaar. Maar de vraag is doe je daar goed aan: wat is het doel van het prikken en het meten? We moeten voorkomen dat we patiënten nodeloos ongerust maken. Ook bij het meten van iets eenvoudigs als cholesterol is het belangrijk voorzichtig te zijn: er komt wel een getalletje uit, maar is dat reden om extra zorg te vragen, medicatie te slikken en ga zo maar door?”
Netwerkorganisatie POCT en zelftesten
De kwaliteit van POCT is, ondanks dat stickertje met CE-markering niet vanzelfsprekend goed of voor de doelgroep geschikt. Daarin gaat Hopstaken verandering brengen. “Er zijn veel vragen over de kwaliteit en de werking van POCT en zelftesten. Het ontbreekt echter aan een kenniscentrum waar zorgverleners, universiteiten, bedrijven en patiëntenverenigingen terecht kunnen met al hun vragen. Collega’s Ron Kusters van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Jochen Cals van de Universiteit Maastricht en ik hebben de handen ineen geslagen. Dat kenniscentrum zijn we momenteel aan het opzetten. Je kan er terecht voor technische validatie tot een volwaardig onderzoekstraject bij een nieuwe POC-test. Zo komt onze stichting de kwaliteit van de POCT ten goede.”
Waar staat POCT over 5 jaar?
“Dan beschikt de huisarts over één apparaat dat veel verschillende bepalingen kan doen met een vingerpriktest. Tegen die tijd is het in de eerste lijn normaal dat een diagnostisch centrum op afstand ondersteunt bij het trainen van de gebruikers en het borgen van de kwaliteit van tests, apparatuur, testprocedures, communicatie en interpretatie van de testresultaten. De burger gaat meer zelf testen, maar de ervaring leert dat ook deze ontwikkeling niet heel snel gaat. Voor ‘echte’ diagnostiek wil de Nederlander nog graag naar de huisarts.”
