Prof. dr. Jan Kremer: De zorg is doordrenkt van een maakbaarheidsutopie

Een journalist die het levensverhaal van de patiënt optekent in plaats van therapie met dure geneesmiddelen. De huisarts die in het ziekenhuis meedenkt over wel of niet opereren. Om de grote opgaven in de zorg het hoofd te bieden moet het volgens prof. dr. Jan Kremer anders. “De radicale verandering die nodig is moeten we samen inzetten.” Over hoe de beweging van Passende Zorg de zorg klaar moet maken voor de toekomst.

Prof. dr. Jan Kremer is gynaecoloog, hoogleraar patiëntgerichte innovatie aan het Radboudumc en lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Maar bovenal is hij sinds december 2021 speciaal gezant Passende Zorg van Zorginstituut Nederland.
Hij moet de zorg duurzaam reorganiseren zodat deze goed, toegankelijk en betaalbaar blijft.

Als gynaecoloog ontdekte Kremer aan het begin van deze eeuw dat goede zorg niet alleen is gebaseerd op dat wat zorgprofessionals goede zorg vinden: ook de patiënt vindt daar iets van. “Het gaat immers over zijn of haar leven”. Hij vond als hoogleraar de weg naar patiëntgerichte zorg en innovatie. Zo werd het Kremer duidelijk dat goede zorg niet alleen het speelveld was van de zorgverlener en de patiënt, maar dat ook de samenleving er iets van mag vinden. De geboorte van passende zorg.

Passende zorg richt zich op vier principes: alleen zorg die echt werkt voor patiënten, zorg zoveel mogelijk dichtbij, samen beslissen met de patiënt en meer nadruk op gezondheid en kwaliteit van leven en minder op medicaliseren.

Waarom is passende zorg nodig?

“We staan voor grote opgaven. Neem de gezondheidsverschillen waardoor mensen in de ene wijk zeven jaar korter leven dan in een andere wijk. De schaarste aan personeel, ook in de eerste lijn, is nu al groot en neemt alleen maar toe door vergrijzing en te weinig jongeren die in de zorg willen werken. Er werken nu 1,3 miljoen mensen in de zorg. De meesten vinden dat ze mooi werk hebben, maar dat gevoel erodeert: wil ik dit werk nog wel? Denk ook aan het toenemende belang van duurzaamheid. Zo heeft de zorg een grotere CO2 uitstoot dan de luchtvaart. En dan hebben we het nog eens gehad over de klassieker, de betaalbaarheid van zorg. De individuele zorgprofessional kan het antwoord op al deze vraagstukken niet geven. De grote opgaven waar we voor staan kunnen we alleen in samenwerking aanpakken.”

Het antwoord is dan passende zorg?

“Passende zorg is zorg waarvoor we bereid zijn te betalen en die bijdraagt aan het leven van mensen en aan het samenleven van mensen. Het is een beweging die niet van bovenaf wordt opgelegd. Dat werkt niet, zo laat de geschiedenis keer op keer zien. De radicale verandering die nodig is moeten we samen inzetten. Met hart en ziel, samenwerken aan de juiste thema’s. Het doel is niet om een paar procent beter, goedkoper of sneller te worden. Het doel is om goed op te weg zijn: samen aan de slag met de gedeelde opgaven.”

Geef eens een voorbeeld.

“Geriaters kijken samen met cardiologen of vervanging van hartkleppen bij kwetsbare ouderen wel de juiste therapie is. Door de sociale omgeving erbij te betrekken, niet-medische alternatieven aan te bieden gaat de behandeling niet uitsluitend over ziekte maar ook over de gezondheid van de patiënt. Met als resultaat betere zorg voor de patiënt, minder verrichtingen, lagere kosten en met inzet van minder personeel.”

Welke richting moet de zorg vooral op?

“Op weg naar betekenisvol werk voor zorgverleners. Als zorgprofessionals betekenisvol werk hebben zijn ze met hart en ziel bezig met iets groters dan de individuele taak of verantwoordelijkheid. En dát willen we met passende zorg bereiken. Verder moeten we accepteren dat er schaarste is aan personeel en geld. Blijven zeuren over meer geld leidt niet tot oplossingen. Daarom ben ik blij met de groeiende groep ziekenhuisbestuurders die met het huidige aantal medewerkers de zorg in de toekomst willen leveren. En dus niet om meer geld vragen. Een verstandige richting, want geld voor personeel is geen oplossing: er is nu eenmaal niet meer personeel. Pleiten voor drieduizend extra huisartsen, apothekers, assistentes of verpleegkundigen heeft geen zin, want die zorgverleners zijn er simpelweg niet. Dat moeten we ons realiseren. We hebben de grens van de groei in de zorg bereikt. De zorg verdubbelen gaat niet lukken: de jonge mensen zijn op.”

Volgens Kremer is de coronacrisis een wake-up call geweest. “Het is een illusie te denken dat gezondheidszorg iedere ziekte kan bestrijden, dat alle medische problemen zijn op te lossen en iedere sterfte is te voorkomen. Laten we eerlijk zijn, naar elkaar en naar de maatschappij: het leven is mooi en tragisch tegelijk. De mens groeit, bloeit en takelt af. Onderweg loopt iedereen tegen gezondheidsproblemen aan. En natuurlijk moeten we genezen waar het kan. Maar we moeten ook oplossingen voor gezondheidsproblemen zoeken in de samenleving zelf. Laten we op een andere manier kijken naar betekenisvoller werken, maar ook naar wonen en naar de kracht van sociale verbanden.”

Zijn we doorgeslagen in onze drang tot genezen?

“Ja, ik denk het wel. De gehele maatschappij en dus ook de zorg is doordrenkt van een maakbaarheidsutopie. Ergens een probleem? Dan fixen we dat wel even! Dat gevoel was ook aanwezig tijdens het begin van de coronapandemie. Die corona fixen we dus niet even. Gelukkig pleit Ernst Kuiper, de nieuwe minister van zorg, voor een brede blik en een lange termijnvisie, want corona gaat over meer dan gezondheid en is niet zomaar op te lossen. Daarin heeft hij gelijk. Er is dus werk aan de winkel. Een heldere richting met de opgaven voor de komende jaren ontbreekt vooralsnog. Een dergelijk kompas is er bijvoorbeeld wel in de energietransitie: daar kennen we het doel en hoe we er gaan komen. Het kan dus wel.”

Is er dan zoveel mis?

“In vergelijking met ons omringende landen hebben we een prachtig zorgsysteem. We doen het in ons land helemaal niet slecht en we mogen in onze handjes knijpen met de eerstelijns zorg. Maar we moeten ook erkennen dat we gezamenlijk voor een aantal grote opdrachten staan. De jongere generatie zorgverleners is klaar met klagen en zeuren over meer geld en meer mensen. Die zetten samen de schouders onder de gemeenschappelijke uitdaging die passende zorg is. De energie om stappen vooruit te zetten moet niet alleen komen van beleidsmakers. Wij zijn de energie! Gelukkig kijken steeds meer zorgverleners over het eigen domein, verder dan het eigen belang. Die positieve energie voel ik in het hele land en moet alle ruimte krijgen. De geriater die samen met de hartchirurg samenwerkt zie ik genieten, het werkplezier spat ervan af. Wie gelooft in het gedeeld belang voelt de pijn om in te leveren op het eigen belang veel minder. Ik zou het niet erg vinden als mijn ziekenhuis over 20 jaar overbodig is geworden omdat dan de zorg op een andere manier is georganiseerd.”

Voorspel jij het einde tussen de eerste en tweede lijn?

”Dat weet ik niet. Vergelijk de zorg met een jamsessie waarin de trombonist zijn blaasinstrument bespeelt en de drummer zijn toestel terwijl ze samen fantastische muziek maken. Begrijp me goed, ik pleit niet voor verdwijnen van grenzen, want dat geeft chaos. Ik ben er wel voor om over de grens te werken. Laat de medisch specialist een dag in de week in de huisartsenpraktijk of bij de apotheker werken, en ook andersom. Ik nodig de huisarts uit om in het ziekenhuis mee te draaien tijdens de oncologiebespreking. Want wie kent de patiënt beter dan de huisarts?”

De zorgverzekeraar ziet je aankomen. Die heeft nu al moeite om betaalregels aan te passen.
“Het is goed dat iemand scherp op de prijzen let. Doen zorgverzekeraars hun werk niet goed doen betalen we misschien wel het dubbele aan zorgpremie. Passende zorg heeft ook een zakelijke kant.”

Over zakelijk gesproken. Hoe moet het verder met dure geneesmiddelen?

“De discussie over wel of niet vergoeden van dure geneesmiddelen gaat verder dan werking en prijs. Net zo belangrijk is de vraag aan wie we het voorschrijven, hoe lang en in welke dosering. Met die blik krijgen patiënten gepersonaliseerd eculizumab met een lagere dosering. Dat scheelt uiteindelijk de helft aan kosten van dit dure medicament. Ook moeten alternatieven voor dure geneesmiddelen meegenomen worden bij samen beslissen over wel of geen therapie. Geven we die patiënt in de laatste levensfase een kostbare immunotherapie of huren we een journalist in die het levensverhaal van de patiënt voor de kleinkinderen optekent? De apothekers kunnen een belangrijk rol spelen in dit proces want ook zij kennen de patiënt persoonlijk. Ga het gesprek aan of de medicatie wel nodig is, kan het minder, bespreek niet-medische alternatieven.”

En wat kan de huisarts doen aan passende zorg?

“De huisarts geeft al passende zorg aan de patiënt in de spreekkamer. De huisarts kent immers de leefwereld van de patiënt. Dan is het vreemd dat diezelfde patiënt bij een eenvoudige griep naar de huisarts gaat, terwijl bij de behandeling van kanker met verregaande interventies het de medisch vakspecialist is die besluiten neemt zonder dat de huisarts in het ziekenhuis meepraat. Waarom praat de huisarts niet standaard mee in het ziekenhuis?”

Hoe kijkt de politiek naar passende zorg?

“Er is veel aandacht voor passende zorg. Het coalitieakkoord van het nieuwe kabinet staat er vol mee. Passend zorg wordt de norm, zo staat er te lezen. Misschien met iets te veel nadruk op kostenbeheersing, maar het is een mooi begin dat de politiek passende zorg nu al omarmd. Ik verwacht dat de overheid niet alleen stuurt op de gezamenlijke opgaven en samenwerking in de zorg, maar ook op de voortgang.
De samenwerking rondom gedeelde opgaven kan ook overigens regionaal, daarin lopen apothekers en huisartsen zelfs voorop. Maar de minister mag niet accepteren dat er ook zorgverleners zijn die niet de schouders zetten onder het gedeelde belang en het eigen belang voorop stellen!”