De openbare apothekers maken zich zorgen over hun toekomst. De zorgverzekeraars hebben vooral interesse in voortzetting van het preferentiebeleid, omdat ze hiermee premieverlaging voor hun verzekerden kunnen bewerkstelligen. En het ministerie van VWS maakt weinig haast om de openbare farmacie een nieuw toekomstperspectief te bieden. Hoe kijken de mensen uit het veld aan tegen de openbare farmacie en de scenario’s voor de toekomst daarvan? Deel 1 van een artikelenserie over de toekomst van de openbare farmacie.
Is een toekomst denkbaar zonder openbare apotheken? “Alles is theoretisch denkbaar”, reageert Ies van Golen nuchter. Lezers kennen hem niet alleen als apotheker van Apotheek Caleidoscoop in Amsterdam, maar ook als iemand die regelmatig inhoudelijk reageert op de diverse farmaceutische discussiefora die ons land kent. “Theoretisch is het denkbaar dat apothekers en huisartsen nauwer samenwerken en ik denk ook dat dit meerwaarde zou hebben voor de patiënt. Ik verbaas mij soms over het gegeven dat bij de huisarts allerlei signalen op zijn beeldscherm gaan rinkelen bij het voorschrijven van een recept, en dat hij dan dat recept toch vervolgens gewoon uitschrijft. Dit leidt in de apotheek tot kritische beschouwing van dit recept, waarna nogal eens contact moet worden gezocht met de huisartspraktijk om te vragen of het niet beter anders kan. Het zou effectiever zijn als de apotheker dichter bij de voorschrijver zit, zodat hij aan de basis kritisch kan meekijken naar de voorgenomen medicamenteuze therapie voordat deze een feit wordt in de vorm van een recept waarmee de patiënt naar de apotheek kan.”
Ook Hans Hof van Healthcare Management Consultancy (advisering en begeleiding van apothekers) en onderdeel van Profs4Zorg ziet de meerwaarde van deze verdergaande samenwerking. “Het zou heel effectief zijn als de apotheker en huisarts in een soort ‘vergrote apotheekhoudend huisartsenpraktijk’ zouden samenwerken”, zegt hij, “een eerstelijns medisch/farmaceutisch zorgcentrum dus. Het is een vorm van one stop shop die de klant heel graag wil en die je gelukkig ook al vaker tot stand ziet komen. Het sluit aan bij de wens tot zelfredzaamheid en zorg in de buurt die de patiënt wenst. Je ziet dit overal in het distributielandschap gebeuren – kijk maar naar de supermarkten en winkelcentra – en geloof maar niet dat dit aan de zorg voorbij zal gaan.”
Het landschap verandert
Maar betekent dit ook het einde van de apotheek zoals we die nu kennen? Dat geloven beiden niet. “Het fenomeen van de apotheek als zelfstandige winkel bestaat in alle omringende landen ook, dus ik zou niet weten waarom het in ons land zou moeten verdwijnen”, zegt Van Golen. “De apotheken staan wel financieel sterk onder druk. De ketens doen het beter dan de zelfstandige apotheken in de contractering met de zorgverzekeraars, maar daar staat tegenover dat zij de margedaling sterker voelen dan de zelfstandig gevestigde apothekers. De praktijk leert dat die soms genoegen moeten nemen met een inkomen van 50- tot 60.000 euro of minder, maar voor een apotheker in loondienst van een keten geldt een ander bekostigingsmodel.” Het begrip norminkomen is verdampt bij invoering van de vrije tarieven.
Het landschap verandert al wel, maar dit gaat nog maar langzaam, zegt Hof. Op plaatsen waar bijvoorbeeld sprake is van eigenaren die samen vier apotheken onder zich hebben, zie je dat ze teruggaan naar drie vestigingen. “Dat kan in het huidige landschap een goede zet zijn, als je in het verleden – toen de markt nog anders was – uit oogpunt van marktbescherming zo’n vierde vestiging geopend hebt. Maar er zijn ook apotheken met lage huisvestingskosten die het met 5- of 6.000 patiënten goed kunnen redden. Op termijn is dit waarschijnlijk niet houdbaar, maar voorlopig houden zij dit wel vol. Ondertussen zie je ook de ketens in beweging komen, want die voelen ook druk. Ze beginnen bijvoorbeeld apothekers gedeeltelijk eigendom aan te bieden, om hen meer aan zich te binden. Maar veel belangrijker voor de toekomst van de ketens wordt de strategie van hun buitenlandse eigenaren. Een deel zal de conclusie trekken dat het Nederlandse marktaandeel te gering is en dus verdwijnen.”
Sanering
Beiden zijn ervan overtuigd dat de huidige bewegingen de voorbode vormen voor een sanering in het apotheeklandschap. “Ik voorzie wel dat de kleine zelfstandige apotheken uiteindelijk door het ijs gaan zakken, als ze de handen niet ineen slaan”, voorspelt Van Golen. “met name daar en bij degenen met goodwillschuld heerst stille armoede. De eerste witte vlekken zullen in de steden gaan ontstaan. En de zorgverzekeraars hebben misschien best gelijk als ze stellen dat Nederland zou toekunnen met vijfhonderd minder openbare apotheken, maar daarbij gaan ze voorbij aan het feit dat van een gelijkmatige uitdunning van het apothekenbestand geen sprake zal zijn als het proces niet op een begeleide manier wordt vormgegeven. Helaas ontbreekt het aan een masterplan om in beeld te brengen hoeveel apotheekvestigingen Nederland daadwerkelijk nodig heeft om continuïteit in landelijke dekking van openbare farmacie te kunnen waarborgen.”
Hof herkent zich hierin. “Zo lang een dergelijk masterplan ontbreekt, ligt een koude sanering van de openbare farmacie het meest voor de hand”, zegt hij. “In de ziekenhuissector – die eveneens onder druk staat – is het risico op zo’n koude sanering toch minder groot. Dit heeft veel te maken met het feit dat rapporten zijn gepubliceerd waarin de diverse scenario’s voor het toekomstige ziekenhuislandschap helder zijn neerzet. Dat biedt een goed uitgangspunt om in overleg te treden met de overheid en de zorgverzekeraars. Het is spijtig dat de KNMP niet iets soortgelijks doet voor de openbare farmacie.”
Scheiding zorg en distributie
Is een oplossing denkbaar waarin de apothekers – zoals beiden voorstellen – intensiever gaan samenwerken met de huisartsen en waarin in het verlengde daarvan de zorg wordt losgekoppeld van de distributie? Van Golen is sceptisch. “Het geneesmiddel is het vehikel voor de zorg”, zegt hij. “Ik vrees dat het ontbreken van menselijk contact op het moment van uitgifte tot drama’s gaat leiden. Patiënten hebben doorgaans heel veel vragen aan de balie en dat is zeker niet alleen het geval bij de eerste uitgifte. Aan de andere kant: ik realiseer mij dat met de introductie central filling de stap naar partiële scheiding van zorg en distributie misschien niet eens zo heel groot is. De apotheek blijft in dit geval de kern, maar het distributieconcept is in theorie best anders te structureren. En als de apotheker inhoudelijk betrokken is bij de vaststelling van het recept voordat dit aan de patiënt wordt verstrekt, zal het intensieve vakinhoudelijke werk in de apotheken afnemen en komt de mogelijkheid van scheiding van zorg en distributie dus theoretisch wel een stap dichterbij. Of het meerwaarde heeft voor de patiënt en kosteneffectiever zou zijn, is vers twee.” Hof verwacht van niet. “Het is alleen maar onhandig voor alle betrokkenen”, zegt hij. “Je wilt dat op één plaats hebben. Dat is nu ook juist de basis voor het succes van de poliklinische apotheken.”
Druk uitoefenen
Wat dus nodig is, is een herpositionering van de apotheker als zorgverlener die samenwerkt met de huisarts en een helder beeld van het aantal openbare apotheken dat Nederland nodig heeft, concluderen beiden. “Voor de transitie in de langdurige zorg komt de overheid met overbruggingsgeld op de proppen”, zegt Hof. “Ik denk dat we in die richting moeten denken om tot een toekomstbestendige landkaart voor de openbare farmacie te komen. En als de overheid samenwerking wenst tussen de apothekers en de huisartsen, zullen de koepels druk moeten gaan uitoefenen op de ministeries van VWS en Economische Zaken om dit te faciliteren. Er zijn wel al enkele goede voorbeelden, maar zowel de huisartsen als apothekers komen uit een veilige omgeving waarin ondernemerschap niet op de voorgrond staat. Ze hebben dus hulp nodig.”
Van Golen plaatst hier een kritische noot bij. “We hebben al jaren een gezondheidscentrum of een Ahoed, samenwerking kán dus wel. En op plaatsen waar die niet tot stand komt, vraag ik mij af of het niet primair de huisarts is die zijn oude denkpatroon over de verhouding tussen huisarts en apotheker moet loslaten. Ik vraag mij dus af of de druk die nu op de apothekers ligt niet meer op de huisartsen zou moeten komen te liggen.”
Over de mogelijkheden van overbruggingsgeld om het openbare farmacie landschap te herinrichten is hij sceptisch. “De huisartsen zijn overigens ooit wel schadeloos gesteld voordat de goodwill eruit ging. In de openbare farmacie is dat tot nu toe volstrekt niet aan de orde. Ik denk dat we heel veel zouden kunnen bewerkstelligen als we één keer gezamenlijk een machtsblok vormen. Het is eigenlijk vreemd dat dit in de openbare farmacie nog altijd niet gebeurt.”
Tekst Frank van Wijck
