Pijn is het meest voorkomende symptoom bij alle aandoeningen en ziekten. En toch is er nog veel over onbekend. Eind oktober organiseerde PA!N, de Pijn Alliantie in Nederland, een online congres over pijn, ketenzorg en levensloop. Om pijn als symptoom en als ziekte beter te begrijpen én te leren behandelen, zou het meer op de kaart moeten komen. Daar is transmurale multidisciplinaire samenwerking voor nodig én nationaal en internationaal onderzoek, was de boodschap van de meeste sprekers.
Zo vertelde Wilco Achterberg, specialist ouderengeneeskunde en hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde aan het LUMC, tijdens zijn presentatie dat pijn bij kwetsbare ouderen veelal moeilijk te herkennen en behandelen is: “Naarmate de leeftijd vordert, ontstaan er meer chronische ziekten en parallel daaraan dus ook meer pijn. Maar paradoxaal genoeg worden ouderen met chronische pijn juist onderbehandeld, ze krijgen steeds minder pijnmedicatie. Bij ouderen met een cognitieve stoornis zoals dementie, Parkinson, CVA en COPD, is het probleem nog zorgelijker. Zij krijgen nóg minder pijnbehandeling.” Verklaringen hiervoor zouden zijn dat ouderen een hogere pijndrempel hebben, geleerd hebben met pijn om te gaan en niet gezien willen worden als klagers. Achterberg: “Zorgverleners zijn aan de andere kant terughoudend met het voorschrijven van pijnmedicatie vanwege comorbiditeit, polyfarmacie en het kwetsbare brein. Maar geen van deze redenen mogen we accepteren als verklaring om geen pijnbehandeling te geven. Want juist ouderen, en met name patiënten met een cognitieve stoornis, hebben niet alleen meer, maar ook sneller pijn.” Achterberg vertelde over onderzoek naar pijn bij dementie. Lange tijd werd verondersteld dat dementiepatiënten minder pijn zouden ervaren omdat dementie verandering in het brein veroorzaakt in gebieden waar ook pijnprikkels verwerkt worden. Maar uit labstudies blijkt het tegenovergestelde: mensen met alzheimer die een pijnprikkel aan hun vinger kregen, hadden juist meer pijn dan de controlegroep. Ook labonderzoek naar gezichtsuitdrukking bij pijn liet dat zien. Achterberg: “Door de veranderingen in het brein is de pijnbeleving anders, misschien wel heftiger. Maar dat weten we dus niet.” Communicatie, zo legde de hoogleraar uit, is namelijk een cruciaal probleem. Hoe meet je pijn bij deze groep patiënten? In Europees verband heeft het team van Achterberg meegewerkt aan de ontwikkeling van een pijnobservatieschaal, de Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC 15). Hiermee kunnen zorgverleners specifieke veranderingen in gedrag door pijn makkelijker vaststellen. Achterberg: “PAIC 15 bestaat uit 15 items, gezichtsuitdrukking is daarbij een belangrijk onderdeel. Gezichtsuitdrukking verdwijnt namelijk niet, bij geen enkele cognitieve stoornis. Dus als een patiënt zijn ogen dichtknijpt, bovenlip omhoog trekt en de mond opent of juist gespannen dicht heeft, dan zegt dat iets.” Andere tien items op basis waarvan pijn kan worden vastgesteld, hebben betrekking op lichaamsbeweging zoals verstarren en rusteloosheid, en stemgeluiden zoals schreeuwen en kreunen. Inmiddels wordt PAIC-15 als meetinstrument voor pijn bij patiënten met cognitieve stoornissen toegepast in diverse centra.
Geriatric giants
In de sessie hieropvolgend ging Rob van Marum, klinisch geriater, klinisch farmacoloog in het Jeroen Bosch ziekenhuis en bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen aan het AUMC, in op de complexiteit van pijnbehandeling bij ouderen: “Het ouder worden gaat gepaard met verstoring van homeostase, polymorbiditeit, minder goed functionerende orgaansystemen en afname van cognitieve reserves. Hierdoor kan medicamenteuze pijnbehandeling bij ouderen serieuze bijwerkingen veroorzaken.” Niet alleen de farmacokinetiek is aan de orde, zo legde de hoogleraar uit, maar het is belangrijk om ook de farmacodynamiek goed te kennen: “De afname van de nierfunctie heeft gevolgen voor het metabolisme van de meeste geneesmiddelen.” De geriatric giants, zoals toenemende verwardheid, verhoogde valneiging, incontinentie en verminderde mobiliteit, zo vervolgde hij, kunnen de kwaliteit van leven van ouderen aanzienlijk verminderen: “En door toedoen van medicatie kan dit verergeren. Veel analgetica veroorzaken namelijk verwardheid als bijwerking of leiden tot sedatie. Het cognitief functioneren kan hierdoor achteruit gaan. Vaak maakt interactie met andere medicatie het nog erger. Combineren van bijvoorbeeld opioïden met serotonerge middelen, zoals tramadol, kan een ernstige serotonine intoxicatie veroorzaken. Ook NSAID’s hebben bijeffecten op het kwetsbare systeem, want veel ouderen hebben al hartfalen.” Op het klaren van geneesmiddelen ging Van Marum vervolgens dieper in: “In de lever wordt ruim zestig procent van de medicijnen via het enzymsysteem CYP450 omgezet. Daarbinnen zijn CYP2D6 en CYP3A4 de belangrijkste subenzymen waar interacties plaatsvinden. Pijnmedicatie (codeïne, tramadol, oxycodon, fentanyl, methadon, methadon, buprenorfine) worden omgezet met dit cytochroomsysteem. Dit geeft kans op geneesmiddeleninteracties, want er zijn geneesmiddelen die het cytochroomsysteem afremmen of juist sneller doen werken.” Aan de hand van een casus legde hij het uit: Een patiënt krijgt tramadol voorgeschreven, maar zelfs na ophogen van de dosis is er geen pijnstillend effect. Wat doet u dan als voorschrijver? Om het antwoord hierop te vinden, zo vervolgde Van Marum, moet gekeken worden naar het metabolisatie proces: het actief maken van tramadol, een pro-drug, gebeurt via CYP2D6. Maar als CYP2D6 inactief is, omdat de patiënt een medicijn gebruikt dat 2D6 afremt, zoals bijvoorbeeld antidepressiva, dan wordt de prodrug van tramadol dus niet omgezet in een actieve stof en gebeurt er dus niets.” Houd dus rekening met geneesmiddeleninteracties, zo besloot Van Marum zijn technisch betoog: “Wees vooral bedacht op CYP2D6 en CYP3A4. Het kan helpen om te overwegen een genotypering te bepalen om het onderscheid tussen slow metabolizers of ultra rapid metabolizers vast te stellen, of de werkzame stof dus geblokkeerd wordt of juist heel snel wordt omgezet. Bij het voorschrijven van sterke opioïden moet een voorschrijver rekening houden met CYP3A4-remmers, zoals grapefruitsap, antischimmelmiddelen en sint-janskruid. Houd rekening met verminderde klaring en farmacodynamische interacties.” Zijn belangrijkste boodschap was vooral bij het voorschrijven van pijnmedicatie nauwkeurig uit te zoeken welke middelen met elkaar reageren en bijwerkingen veroorzaken, die voor de kwetsbare patiënt nadelig kunnen uitpakken.
Kanker wordt meer een chronische ziekte
In een parallelsessie vertelde Kris Vissers, anesthesioloog en hoogleraar pijn en palliatieve medicatie aan de Radboud Universiteit en medevoorzitter van PA!N, over nieuwe ontwikkelingen rond de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Pijn, zo vertelde Vissers, is het meest prominente symptoom tijdens het hele ziektetraject van een patiënt met kanker. Nog steeds, zo benadrukte hij. En nog steeds wordt er niet goed naar gehandeld: “Uit een simpel onderzoek wat wij gedaan hebben in de wachtruimte van oncologiepoli’s, concludeerden we dat in minder dan twintig tot veertig procent van de gevallen de oncoloog naar pijn vraagt tijdens het eerste consult. In de daaropvolgende consulten is dat zelfs nog minder. Dat is een ontstellend gegeven. Vooral als je bedenkt dat pijn direct gevolgen heeft voor de kwaliteit van leven. Zeker nu kanker in steeds meer gevallen een chronische ziekte is, is dat van groot belang.” Een eerste stap naar betere pijnbehandeling, zo vervolgde de hoogleraar, is een betere samenwerking van de pijnbehandelaar (neuroloog, anesthesioloog, neurochirurg) met de oncoloog: “Wij worden vaak te laat gebeld. Ik zeg: pijnbehandelaar, kom uit uw kot en ga naar de oncoloog en wees erbij als de patiënt in het MDO wordt besproken. Pijnspecialisten, zo is mijn stellige overtuiging, moeten binnen de oncologie geïntegreerd samenwerken. En dat is best lastig, want het vereist ook nogal wat oncologische basiskennis. Een mooi voorbeeld is behandeling met abiraterone of enzalutamide bij prostaatkanker. Deze medicatie beïnvloedt zeer zwaar het cytochroom metabolisme van ons lichaam. Als je enzalutamide geeft samen met bijvoorbeeld oxycodon, dan werkt dat helemaal niet. Dat wordt direct weg gemetaboliseerd. Maar ook kennis over nieuwe behandelingen, zoals immunotherapie, is van belang. We zien bijvoorbeeld dat patiënten als gevolg van zo’n behandeling hevige pijnsymptomen ontwikkelen die ook erg lijken op de bijwerkingen van de immunotherapie. Dat erg verwarrend zijn, maar vooral een reden om onvoldoende pijnstilling voor te schrijven. Het is belangrijk dat ook pijnbehandelaars ontdekken hoe hier mee om te gaan.” Geïntegreerde behandeling bij kanker, zo vertelde de medevoorzitter van PA!N, gaat voorbij de landsgrenzen. Momenteel wordt gewerkt aan een Europese standaard voor het behandelen van kanker gerelateerde pijn: “We willen de kanker pijnbehandeling op Europees niveau verbeteren in 38 landen. Wij hopen dat hierdoor variatie van behandeling wordt verminderd. Door onze dossiers te digitaliseren kunnen we makkelijker studies starten en data uitwisselen. We willen hiermee de kwaliteit van ons werk verbeteren en onnodig lijden wegnemen.” Geïntegreerde zorg betekent ook transmuraal en interdisciplinair samenwerken. Vissers: “Kijk niet alleen somatisch naar de patiënt, maar probeer hem helemaal in kaart te brengen. Dus ook psychologisch, sociaal, spiritueel en zelfs existentieel. Het is belangrijk dat we als zorgverleners hierbij zorgvuldig met elkaar samenwerken ieder vanuit zijn eigen vakkennis. Daar leren we veel van en dat helpt de patient zijn pijn beter te controleren. Oncologen houden pijn nog steeds te vaak bij zichzelf. Dat is, denk ik, koudwatervrees. Omdat ze niet goed weten wat wij met hun patiënten doen. En tegelijkertijd hebben ze vaak het gevoel dat ze er alleen voor staan in de kankerstrijd. Dat is zonde. We hebben psychologen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en pijndeskundigen die veel kunnen betekenen. Als we interdisciplinair de krachten bundelen kunnen we op het gebied van pijn bij kanker grote stappen maken.”
Tekst: Caroline Wellink
